吳春麗 孫文娟 馬清涌 馬振華

引言

最近十年，胰腺外科領(lǐng)域在基礎(chǔ)理論和相關(guān)技術(shù)支持下，手術(shù)治療策略和方法處在持續(xù)發(fā)展的階段。從現(xiàn)在來看，未來十年胰腺外科手術(shù)將繼續(xù)迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)下胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)和胰腺中斷切除術(shù)會在區(qū)域醫(yī)學(xué)中心作為常規(guī)手術(shù)開展，同時，圍手術(shù)期并發(fā)癥也會得到有效的控制。與胰腺外科發(fā)展相適應(yīng)的臨床教學(xué)工作應(yīng)該根據(jù)根據(jù)目前形勢作出一些相應(yīng)轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的要求。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，規(guī)培學(xué)員在原有的強調(diào)掌握急性胰腺炎診治原則、方法的基礎(chǔ)上，盡快適應(yīng)微創(chuàng)技術(shù)在專業(yè)內(nèi)日益重要的趨勢，分層推進學(xué)員了解、熟悉視頻引導(dǎo)腹膜后入路腔鏡下壞死組織清除、微創(chuàng)技術(shù)下胰體尾切除和胰十二指腸切除術(shù)等手術(shù)操作。從這個角度來說，隨著專業(yè)內(nèi)容的不斷拓展，為切實提高效率、降低培訓(xùn)成本和醫(yī)療風(fēng)險，管理者應(yīng)該運用創(chuàng)新思維，充分運用信息時代科技發(fā)展的成果，不斷改革培訓(xùn)手段、方法，以期在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)，切實完成學(xué)員的培訓(xùn)內(nèi)容。目前有資質(zhì)進行規(guī)培教育的外科基地，大多配備有虛擬仿真的教學(xué)設(shè)備，并且有一定的相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗，以前常規(guī)開展過腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡闌尾切除等手術(shù)訓(xùn)練，對外科醫(yī)師的成長起到了很好的促進作用。

一、虛擬仿真技術(shù)的概念

虛擬仿真技術(shù)（VR）技術(shù)是利用計算機生成一種交互式的三維動態(tài)視景，通過仿真系統(tǒng)使用戶沉浸到虛擬世界的計算機仿真技術(shù)。隨著信息時代知識和工具的不斷發(fā)展進步，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，充分運用VR工具軟件，將會使我們的教學(xué)資源日益豐富，促進學(xué)員快速、有效形成相應(yīng)的空間結(jié)構(gòu)認識、掌握解剖學(xué)知識、認識和理解手術(shù)步驟、并且完成相應(yīng)過程的訓(xùn)練。掌握一定VR技術(shù)的學(xué)員在外科學(xué)習(xí)過程中，能夠快速理解、掌握和應(yīng)用相應(yīng)技術(shù)，促進專業(yè)能力的提高。例如：在教學(xué)中，我們通過將真實患者的 CT、MRI等影像學(xué)資料進行融合，應(yīng)用虛擬仿真技術(shù)軟件處理，重建出相應(yīng)的虛擬3D模型，利用此模型進行教學(xué)。發(fā)現(xiàn)通過學(xué)員的反復(fù)訓(xùn)練，其能夠快速、有效的掌握相應(yīng)疾病的解剖學(xué)知識、獨立

提出相應(yīng)手術(shù)方式和路徑，并且預(yù)先演練和理解手術(shù)操作步驟?？傊?，通過VR技術(shù)與外科學(xué)習(xí)過程的融合，幫助學(xué)員有效理解和記憶疾病診斷、手術(shù)相關(guān)的知識要點。VR技術(shù)與外科手術(shù)的融合，進行臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，國外已經(jīng)許多實踐經(jīng)驗。加州大學(xué)洛杉磯分校應(yīng)用VR技術(shù)進行骨科臨床教學(xué)，通過與傳統(tǒng)教學(xué)方式的對比，對學(xué)員在時間、處理能力、器械了解程度、操作流程掌握和預(yù)先設(shè)計能力、手術(shù)過程理解等多個緯度進行測評，VR組對手術(shù)的掌握水平整體高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

二、胰腺外科的特點

胰腺外科是肝膽胰外科下屬的一門分支學(xué)科，具有病情復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點。例如：常見疾病胰腺癌來說，取得根治性切除使患者獲得長期生存的根本性條件。但長期以來，確診患者獲得根治性切除機會在20%左右，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率54.4%，死亡率3.8%。因此，要求?？漆t(yī)生具有完備的臨床綜合知識和能力：①針對患者在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)能夠很好的應(yīng)用包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的多種手段，取得腫瘤的定性和定位診斷，判定腫瘤性質(zhì)以及可切除性;②胰頭周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)范圍大、切除涉及臟器多，因此在手術(shù)過程中能夠精細、準(zhǔn)確辨識組織相應(yīng)解剖關(guān)系、判定腫瘤可切除性;③胰十二指腸手術(shù)圍手術(shù)期管理面臨胰瘺、膽瘺、腹腔出血、胃排空障礙等諸多問題，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具病理生理、影像學(xué)和內(nèi)科學(xué)等綜合知識能力，以完成患者的順利恢復(fù)。④作為提高患者愈后的重要環(huán)節(jié)，胰腺外科醫(yī)師必須具備相應(yīng)的腫瘤內(nèi)科基本理論知識，對患者術(shù)后治療進行指導(dǎo);⑤隨著腔鏡技術(shù)的逐步推廣，微創(chuàng)技術(shù)下胰十二指腸切除術(shù)在胰腺外科中心已經(jīng)作為常規(guī)手術(shù)開展，要求胰腺外科醫(yī)師手術(shù)操作達到極致水平。

胰腺外科專業(yè)教學(xué)順應(yīng)上述學(xué)科發(fā)展趨勢，具有以下特點：①需要大量的理論知識：專業(yè)名詞多，專業(yè)術(shù)語多，知識點零散。尤其近年來在慢性胰腺炎、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等疾病認識快速更新;②需要完備的實踐能力：以手術(shù)治療為核心的胰腺外科由于手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)后并發(fā)癥多等特點，要求醫(yī)師有很好的臨床實踐和適應(yīng)能力。既能夠作出判斷，順利切除病變，又能夠完成包括血管在內(nèi)的各種重建。在規(guī)范化診斷和治療的要求下，治療方案不因醫(yī)師的差別而不同，這就要求臨床醫(yī)師在實踐中體會;③培訓(xùn)周期長：胰腺外科醫(yī)師的培訓(xùn)周期在普通外科中是最長的。這與疾病診治難度、診治過程的復(fù)雜性密不可分。在實踐教學(xué)中，要求學(xué)員對相關(guān)理論、操作掌握的熟練程度和范圍區(qū)別于其他外科學(xué)科。

三、目前教學(xué)現(xiàn)狀

1.教學(xué)管理、師資隊伍培訓(xùn)需要加強：現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院胰腺外科建立時間在十年以內(nèi)。教學(xué)方面，短時間內(nèi)還沒有形成完備的教學(xué)管理體系;雖然師資水平起點較高，但是缺乏相應(yīng)專科實踐，對內(nèi)在教學(xué)規(guī)律缺乏認識;

2.教學(xué)觀念及方法落后：胰腺外科是一門實踐性及應(yīng)用性極強的學(xué)科。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，教師多以自已為課堂的主體，多數(shù)時間進行講解基本理論知識，相對弱化了學(xué)員獨立思考、分析問題和解決問題的能力，規(guī)培周期內(nèi)多數(shù)學(xué)員不具備與臨床工作要求相適應(yīng)的實踐能力;

3.實踐教學(xué)手段和內(nèi)容相對缺乏：胰腺?？茖τ趯W(xué)員的動手專業(yè)操作能力的要求很高，需要學(xué)員對于相關(guān)操作技能進行反復(fù)練習(xí)，并且在最終的臨床工作中熟練應(yīng)用。但由于目前多數(shù)醫(yī)院所面臨的問題是：前期提供的訓(xùn)練器材以及操作空間、機會均相對有限，后期臨床學(xué)員/病員配比無法滿足臨床帶教需求，加之由于手術(shù)的高風(fēng)險性和高并發(fā)癥發(fā)生率，帶教教師對學(xué)員操作帶來的風(fēng)險有一定的心理障礙。最終很大程度上弱化了對學(xué)員手操作能力的要求，使得學(xué)員實踐能力培養(yǎng)與臨床需求之間存在較大差異。

四、VR技術(shù)與胰腺外科臨床教學(xué)的融合

進入21世紀(jì)以來，信息技術(shù)對于社會發(fā)展起到了巨大的推動作用。胰腺外科領(lǐng)域內(nèi)部對于教學(xué)方法的改革也一直沒有間斷。多數(shù)規(guī)培基地已經(jīng)建立起不同規(guī)模的虛擬仿真教學(xué)試驗平臺并得到應(yīng)用?？梢哉f，在胰腺外科專業(yè)實踐性極強的背景下，合理充分運用VR技術(shù)，是有效提高實踐能力、減少醫(yī)療風(fēng)險、解決醫(yī)療資源與教學(xué)任務(wù)配置錯位等諸多矛盾的有效手段。相比傳統(tǒng)臨床教學(xué)手段，VR能夠解決理論課堂的固有的局限性問題，鼓勵學(xué)員主動解放雙手，深入思考問題，最大程度促進理論知識、臨床思辯能力提高基礎(chǔ)上的實踐教學(xué)水平提高。

1.創(chuàng)新教學(xué)方法、整合教學(xué)資源、拓展教師思路、提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣：現(xiàn)有教學(xué)中充分挖掘了各種信息手段對于理論教學(xué)的促進作用，以期取得很好的課堂效果。對于初次接觸胰腺外科的學(xué)員，合理的方法將他們引入專業(yè)學(xué)習(xí)，對于其后教學(xué)進度的按計劃推進具有現(xiàn)實意義。VR技術(shù)的應(yīng)用可以使學(xué)員通過視、觸、聽直接與虛擬教學(xué)課堂的事物進行雙向互動，通過交互式應(yīng)用多角度獲得?？评碚撝R，并且初步認識相應(yīng)的臨床技能。例如，通過VR技術(shù)構(gòu)建—個虛擬胰腺解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)員可以學(xué)習(xí)胰腺的組成和功能，掌握胰腺和周圍組織血管之間的關(guān)系，理解海德堡三角形的構(gòu)成，為下一步理解和設(shè)計手術(shù)治療方案打下基礎(chǔ)。相對傳統(tǒng)教學(xué)，使學(xué)員沉浸在虛擬環(huán)境中形象的觀察，極大地提高學(xué)習(xí)效果;

2.由簡入繁，提高學(xué)員實踐能力：學(xué)員進入臨床工作，對于基本技能、基本操作的熟練掌握是面臨的主要問題之一。虛擬仿真技能平臺所具備的內(nèi)窺鏡虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)、消化道內(nèi)鏡手術(shù)模塊、腹腔鏡虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)、血管介入手術(shù)模擬器等設(shè)備能夠完成胰腺疾病診治流程所需要的ECRCP操作、十二指腸乳頭活檢、膽道支架植入、膽腸吻合手術(shù)操作、胰十二指腸手術(shù)操作、手術(shù)后出血介入治療等真實環(huán)境中診療過程中出現(xiàn)的臨床情況。通過虛擬教學(xué)系統(tǒng)，把相應(yīng)的受訓(xùn)學(xué)員培養(yǎng)成為合格的臨床診治過程執(zhí)行者。

3.培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力：虛擬環(huán)境中建立手術(shù)場景，通過學(xué)員的手術(shù)操作系統(tǒng)作出相應(yīng)的反饋，盡可能還原真實臨床過程，使學(xué)員感受到自己在醫(yī)療操作過程中的各種信息和可能性，同時合理結(jié)合其他的教學(xué)手段，如病例教學(xué)或PBL教學(xué)，通過分組討論，從不同角度推演臨床真實情況下診斷、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥處理的各種情況和可能的結(jié)果。從而達到規(guī)范化訓(xùn)練學(xué)員臨床思維的作用。

目前，外科系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)在國內(nèi)400余家醫(yī)院常規(guī)開展。在日常教學(xué)活動基礎(chǔ)上，合理運用VR技術(shù)，在虛擬條件下再現(xiàn)真實的疾病臨床診斷思路及過程，并做好記錄工作，充分訓(xùn)練以手術(shù)為核心的等多項技能，并且通過教師的多維度解析，引導(dǎo)學(xué)員理解大綱要求知識點、掌握實踐技能、培養(yǎng)符合臨床要求的思維的思路和方法。從而從教學(xué)的角度服務(wù)臨床，促進?？迫瞬抨犖榻ㄔO(shè)，提升胰腺外科的整體水平。

參考文獻

[1]黎學(xué)堅，黃澤文，蘇淵湖.淺談虛擬現(xiàn)實技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用.廣東科技，2015，（14）：76-77.

[2]朱倩男，黃華興，周正，等.虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VRT）在外科技能培訓(xùn)中的應(yīng)用.教育教學(xué)論壇，2019，（5）：41-42.

[3]石寧，戴夢華.如何提高胰腺癌的手術(shù)切除率.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（24）：4320-4324.

[4]Jemal A， Siegel R， Xu J， et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin， 2010， 60（5）： 277-300.

[5]Addeo P， Delpero JR， Paye F， et al. Pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma and its association with morbidity： a multicentre study of the French Surgical Association. HPB （Oxford）， 2014， 16（1）： 46-55.

通訊作者

馬振華，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：胰腺外科;臨床醫(yī)學(xué)教育。