任川 蔡瑩 吳曉月 趙威 高煒

隨著冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛臨床應(yīng)用，此過(guò)程中使用對(duì)比劑所導(dǎo)致的腎損傷或?qū)Ρ葎┠I?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）也愈加影響患者的預(yù)后。

目前CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)為排除其他因素后，使用血管內(nèi)對(duì)比劑后48～72 h內(nèi)血肌酐（creatinine，Cr）較基礎(chǔ)值增加至少0.5 mg/dl或25%［1］。但近年來(lái)研究顯示血清及尿胱抑素C（cystatin C，CysC）、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）作為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的早期診斷標(biāo)志物［2-3］，對(duì)CIN診斷具有更高的敏感度和特異度。既往研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后短時(shí)血液濾過(guò)［4］、減少對(duì)比劑用量及水化治療［5］等可能是預(yù)防CIN的有效措施，但目前尚無(wú)有效預(yù)防藥物。

既往研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽對(duì)多種腎病具有保護(hù)作用［6-7］，但其是否可預(yù)防早期對(duì)比劑腎損傷少有報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)比劑應(yīng)用前后早期腎損傷生物標(biāo)志物的測(cè)定，觀察丹參多酚酸鹽對(duì)早期對(duì)比劑腎損傷是否具有預(yù)防作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2013年10月至2015年7月于北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床疑診冠狀動(dòng)脈性心臟病且接受CAG或PCI的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲，臨床初步診斷冠狀動(dòng)脈性心臟病且擬行擇期PCI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括急診CAG或PCI，正在進(jìn)行血液透析的患者，入選研究前7 d內(nèi)注射過(guò)任何含碘對(duì)比劑，入選研究前24 h內(nèi)使用過(guò)任何腎毒性藥物，嚴(yán)重急慢性心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于30%的患者。本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料與數(shù)據(jù)采集

收集患者的相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及檢查結(jié)果：肌鈣蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血尿素氮、Cr、血脂（總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇）、N末端B型腦鈉肽前體、空腹血糖、糖化血紅蛋白及LVEF；記錄CAG及PCI過(guò)程中對(duì)比劑的用量等。檢測(cè)對(duì)比劑使用后24 h及48 h血清Cr和尿素氮（blood urea nitrogen， BUN），對(duì)比劑使用前后24 h血清CysC、尿NGAL和CysC水平。檢測(cè)者對(duì)試驗(yàn)方案及患者不知情。通過(guò)對(duì)比劑使用后48 h最高Cr值診斷CIN。研究流程見(jiàn)圖1。

圖1 研究流程圖

1.3 研究分組與用藥

采用隨機(jī)信封法將患者按1∶1分為丹參多酚酸鹽組和對(duì)照組，醫(yī)師和患者均不知曉分組情況及干預(yù)措施。對(duì)比劑均為碘海醇（歐乃派克350），如實(shí)記錄CAG及PCI中對(duì)比劑的用量。丹參多酚酸鹽組于術(shù)前1 d、術(shù)前≥30 min及術(shù)后2 d分別每日1次靜脈滴注丹參多酚酸鹽200 mg＋生理鹽水100 ml，滴速50 ml/h，共4次；對(duì)照組于相同時(shí)間點(diǎn)靜脈滴注生理鹽水100 ml，滴速50 ml/h。此外，所有患者均按照臨床治療指南接受常規(guī)治療，包括水化治療。

1.4 研究隨訪

PCI術(shù)后1個(gè)月，臨床隨訪主要腎事件（包括需要治療的急性腎衰竭、使用腎替代治療）及心血管事件（包括心臟性死亡、非致死性心肌梗死、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建、缺血性卒中和嚴(yán)重心力衰竭）的發(fā)生情況。隨訪介入診療術(shù)后1個(gè)月的血清Cr、BUN水平。

1.5 研究終點(diǎn)

主要研究終點(diǎn)為對(duì)比劑應(yīng)用前后血清CysC、尿液CysC、尿液NGAL變化情況；次要終點(diǎn)是CIN的發(fā)生率，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑前后血清Cr、BUN的變化，住院至出院1個(gè)月臨床隨訪主要腎及心血管事件的發(fā)生情況。

根據(jù)既往研究［8］中是否應(yīng)用丹參多酚酸鹽組組間血清CysC水平差值的結(jié)果，計(jì)算樣本量為每組至少66例，按照20%失訪率，每組至少為79例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷樣本是否符合正態(tài)分布，連續(xù)變量服從正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；組間差異性檢驗(yàn)連續(xù)變量服從正態(tài)分布時(shí)使用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布則使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的基線資料情況

本研究共入選患者167例，丹參多酚酸鹽組84例，對(duì)照組83例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、既往病史、此次診斷為冠心病的比例、PCI術(shù)前用藥、術(shù)前化驗(yàn)檢查等，以及使用對(duì)比劑劑量、水化治療情況、接受PCI比例和LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。丹參多酚酸鹽組合并高血壓病患者比例顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（56.0%比71.1%，P=0.039，表1）。

2.2 PCI術(shù)前后腎功能及生物標(biāo)志物變化情況

患者PCI術(shù)后24 h、48 h血清Cr、BUN均低于術(shù)前水平（均P＜0.01）；PCI術(shù)后尿液CysC［2.77（2.29，3.43）ng/ml 比1.33（1.04，1.62）ng/ml，P＜0.01］及尿液NGAL［8.72（7.99，10.50）ng/ml比5.17（4.27，6.11）ng/ml，P＜0.01］均較術(shù)前顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 丹參多酚酸鹽對(duì)腎功能及生物標(biāo)志物的影響

丹參多酚酸鹽組無(wú)CIN發(fā)生。對(duì)照組有2例CIN發(fā)生。兩組各時(shí)間點(diǎn)血清Cr及BUN水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。丹參多酚酸鹽組對(duì)比劑應(yīng)用前后血清CysC的變化［-0.86（-1.67，1.07）ng/ml 比-0.17（-1.41，1.96）ng/ml，P=0.039］和術(shù)后24 h尿液CysC［（2.74±0.70）ng/ml比（3.03±0.82）ng/ml，P=0.016］均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿液CysC的變化也低于對(duì)照組［（1.36±0.91）ng/ml比 （1.65±0.99）ng/ml，P=0.051］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿液NGAL的變化兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以血清CysC的變化為因變量，以是否使用丹參多酚酸鹽、年齡、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平、是否糖尿病、是否PCI、對(duì)比劑劑量、LVEF為自變量，建立多元線性回歸方程（逐步法），結(jié)果提示患者血清CysC的變化與是否使用丹參多酚酸鹽獨(dú)立相關(guān)（P=0.038）。

2.4 亞組分析情況

依據(jù)可能影響CIN發(fā)生率的主要因素，如高齡、eGFR降低等對(duì)入選患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果如下。

2.4.1 年齡＞65歲的患者（81例） 丹參多酚酸鹽組血清CysC的變化［-1.00（-1.70，0.84）ng/ml比0.57（-1.23，1.85）ng/ml，P=0.014］、術(shù)后24 h尿液CysC［（2.66±0.69）ng/ml比（3.08±0.83）ng/ml，P=0.016］及尿液CysC的變化［（1.25±0.86）ng/ml比（1.67±0.96）ng/ml，P=0.043］均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1 兩組患者一般臨床情況比較

2.4.2 eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）的患者（39例） 丹參多酚酸鹽組血清CysC的變化［（-1.30±1.35）ng/ml比（0.19±1.57 ）ng/ml，P=0.003］、術(shù)后24 h尿液CysC［（2.56±0.50）ng/ml比（3.06±0.78）ng/ml，P=0.024］及術(shù)后24 h尿液NGAL［（9.84±1.75）ng/ml 比（10.88±1.76）ng/ml，P=0.024］均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者其他檢測(cè)指標(biāo)及手術(shù)前后變化的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表5）。

2.5 術(shù)后1個(gè)月臨床隨訪

出院1個(gè)月后對(duì)全部患者進(jìn)行門診隨訪，無(wú)心臟或腎不良事件發(fā)生。丹參多酚酸鹽組患者術(shù)后1個(gè)月血清Cr較術(shù)前差值顯著低于對(duì)照組［（-0.7±10.2）μmol/L 比 （3.8±9.5）μmol/L，P=0.029］。

3 討論

對(duì)比劑使用導(dǎo)致的CIN已成為院內(nèi)急性腎功能不全的第三大原因［9］。目前較公認(rèn)的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性，不能及時(shí)、準(zhǔn)確、早期地反映對(duì)比劑腎損傷。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)了較多CIN的早期生物標(biāo)志物，包括CysC、NGAL等［10-11］。本研究中，所有患者介入術(shù)后血清Cr及BUN均未見(jiàn)顯著升高，可能與水化治療或者術(shù)前患者教育中囑患者術(shù)后多飲水有關(guān)，但尿液CysC及NGAL仍有顯著升高，提示對(duì)比劑的應(yīng)用確實(shí)造成一定程度的腎損傷，而尿液CysC和血清NGAL可能更敏感地反映了腎功能的受損，與既往結(jié)果相似。

術(shù)后短時(shí)血液濾過(guò)［4］、減少對(duì)比劑用量及水化治療等可能是預(yù)防CIN的有效措施［5］，但目前尚無(wú)有效預(yù)防對(duì)比劑腎損傷的藥物。本研究主要發(fā)現(xiàn)了具有腎損傷早期診斷價(jià)值的尿液CysC、血清CysC較術(shù)前的差值在丹參多酚酸鹽組低于對(duì)照組，同時(shí)高齡、eGFR降低的患者中尿液CysC、血清CysC較術(shù)前的差值也呈現(xiàn)同樣的結(jié)果，提示丹參多酚酸鹽可能對(duì)早期對(duì)比劑腎損傷具有一定的保護(hù)作用。此外，本研究在隨訪兩組患者術(shù)后1個(gè)月血清Cr、BUN時(shí)發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽組患者術(shù)后1個(gè)月血清Cr較術(shù)前差值顯著低于對(duì)照組，也可一定程度上提示丹參多酚酸鹽有預(yù)防對(duì)比劑早期腎損傷的作用。

丹參多酚酸鹽是從丹參中提取的一類水溶性成分，具有抗氧化、細(xì)胞保護(hù)、擴(kuò)張血管等作用［12］，其對(duì)多種腎疾病的保護(hù)作用，在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中均得到證實(shí)［6-7］。研究顯示，CIN的發(fā)生與活性氧引起的氧化應(yīng)激損傷、炎癥，對(duì)比劑直接對(duì)腎小管的損傷、腎小管阻塞、過(guò)度內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等因素密切相關(guān)，而丹參多酚酸鹽的抗脂質(zhì)過(guò)氧化和改善內(nèi)皮功能的作用似乎是其預(yù)防對(duì)比劑腎損傷的可能作用機(jī)制［12-13］。既往也有研究［14］關(guān)注丹參多酚酸鹽對(duì)對(duì)比劑腎損傷的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用丹參多酚酸鹽可能降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但多以Cr為主要的觀察指標(biāo)。本研究入選患者為基礎(chǔ)腎功能較好的人群，CIN發(fā)生率在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌酐水平的變化兩組間也無(wú)顯著差異，可能與對(duì)比劑使用劑量少、水化治療充分相關(guān)。但本研究以血清和尿液CysC、NGAL作為早期腎損傷的主要觀察指標(biāo)，比血清肌酐更為敏感，提示丹參多酚酸鹽可能對(duì)基礎(chǔ)腎功能較好的人群發(fā)生的早期對(duì)比劑腎損傷也具有保護(hù)作用。

表2 患者PCI 術(shù)前、術(shù)后腎功能及生物標(biāo)志物變化情況［M（Q1，Q3）］

表3 丹參多酚酸鹽組與對(duì)照組腎標(biāo)志物分析

表4 丹參多酚酸鹽對(duì)年齡＞65 歲患者腎標(biāo)志物的影響

表5 丹參多酚酸鹽對(duì)eGFR 低于60 ml/（min·1.73 m2）患者腎標(biāo)志物的影響

盡管在所有使用血管內(nèi)對(duì)比劑的人群中出現(xiàn)腎功能不全的患者不足1%［10］，但在具有慢性腎病、高齡等危險(xiǎn)因素的患者中，CIN的比例高達(dá)25%［15］，且有10%～12%最終需要腎替代治療［10］。在具有上述CIN危險(xiǎn)因素的人群中預(yù)防CIN的發(fā)生更為重要。本研究提示在高齡、eGFR降低患者中丹參多酚酸鹽組早期腎損傷的指標(biāo)好于對(duì)照組，提示對(duì)CIN高危的患者給予丹參多酚酸鹽也可預(yù)防早期腎損傷。

本研究為單中心研究，樣本量較小，入選的患者基礎(chǔ)腎功能相對(duì)較好，要獲得更有說(shuō)服力的結(jié)果尚需要更大規(guī)模的研究驗(yàn)證。