楊偉 劉宏 陳章榮 吳新華 段顯鳳
患者 女,31歲。因“反復(fù)活動(dòng)后心悸1年余,加重2 d”入住大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院。1年來(lái)反復(fù)活動(dòng)后心悸,持續(xù)10 min左右休息后自行緩解。2 d來(lái)上述心悸發(fā)作頻繁,2019年1月3日就診于大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診。心電圖示:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。遂收住入院擬行射頻消融術(shù)。既往無(wú)特殊病史。入院查體:呼吸166次/分,血壓122/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率166次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。發(fā)作時(shí)心電圖示:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(圖1),恢復(fù)竇性心律后心電圖見(jiàn)圖2。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖、X線(xiàn)胸片未見(jiàn)明顯異常。無(wú)手術(shù)禁忌證并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。
圖1 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖,考慮陣發(fā)性室上速心動(dòng)過(guò)速
圖2 恢復(fù)竇性心律后的心電圖,PR間期0.16 s
心臟電生理檢查示:放置CS、HIS、RV電極到位后行心室刺激,室房逆?zhèn)鞒氏蛐男赃f減傳導(dǎo),未見(jiàn)旁道逆?zhèn)鳎o脈滴注異丙腎上腺素后,心房S1S2刺激400/300 ms出現(xiàn)AV傳導(dǎo)跳躍,誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)速時(shí)AV融合(圖3)。診斷為房室結(jié)雙徑路伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。將強(qiáng)生三維非冷鹽水消融導(dǎo)管(4MM-F彎,型號(hào):NS7TCFL174HS)于冠狀竇口周?chē)鷺?biāo)測(cè),在小A大V波處,A波碎裂,其間無(wú)HIS電位,予50℃、30 W放電,未見(jiàn)交界性心律交替出現(xiàn),鞏固放電120 s(圖4),行心腔內(nèi)電生理檢查,心房S1S2刺激 400/300 ms再次穩(wěn)定誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,再次在上一消融點(diǎn)周?chē)鷺?biāo)測(cè),在小A大V處,予50℃、30 W放電,放電即刻出現(xiàn)慢交界區(qū)反應(yīng),及竇性心律交替。鞏固放電180 s。行電生理檢查,重復(fù)心室、心房程序刺激,均未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,射頻消融成功,安返病房。
圖3 電生理檢查心房S1S2刺激400/300 ms跳躍誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)速時(shí)AV融合
圖4 消融靶點(diǎn)圖呈小A大V,且中間無(wú)HIS,出現(xiàn)交界區(qū)反應(yīng),竇性心律、交界性心律交替,漸至竇性心律,交界性心律消失
術(shù)后4 h患者出現(xiàn)心悸,心電圖示:PR間期0.28 s,表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯(圖5)??紤]不除外快徑損傷,予甲潑尼龍160 mg、每日2次,連續(xù)沖擊3 d,無(wú)明顯效果?;颊吒]性心律頻率持續(xù)高于100次/分,考慮不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速(inappropriate sinus tachycardia,IST)可能,予伊伐布雷定5 mg、每日2次。第2天患者心率明顯下降(圖6)。鞏固治療3 d后囑患者院外規(guī)律服用伊伐布雷定。出院后分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查心電圖(圖7~9)。隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí),心電圖示:PR間期0.22 s,較術(shù)后有所縮短,無(wú)不適癥狀,囑患者逐漸減少伊伐布雷定用量。隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)心電圖示:PR間期0.22 s,心率趨于穩(wěn)定,囑患者停藥觀(guān)察。
圖5 術(shù)后4 h心電圖示竇性心律,心率125次/分,PR間期0.28 s
圖6 使用伊伐布雷定第2天心電圖示竇性心律,心率60次/分,PR間期0.24 s
圖7 術(shù)后3個(gè)月心電圖示竇性心律,心率88次/分,PR間期0.22 s
圖8 術(shù)后6個(gè)月心電圖示竇性心律,心率93次/分,PR間期0.22 s
圖9 術(shù)后12個(gè)月心電圖示竇性心律,心率74次/分,PR間期0.22 s
IST是患者在靜息時(shí)心率難以解釋地高于100次/分,伴隨心悸、呼吸困難或頭暈等癥狀,排除其他心動(dòng)過(guò)速的原因。目前關(guān)于IST發(fā)生機(jī)制可能有:自主神經(jīng)平衡失調(diào),竇房結(jié)功能異常。近年來(lái)也有證據(jù)表明,IgG抗β受體抗體水平升高與IST密切相關(guān)[1]。IST也被描述是Koch三角附近射頻消融后的一個(gè)不良反應(yīng)。Skeberis等[2]對(duì)118例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者射頻消融后IST的發(fā)生率和預(yù)后進(jìn)行了前瞻性研究,其中有12例患者出現(xiàn)了這種并發(fā)癥,除3例患者外,其余患者上述癥狀持續(xù)不到1周。
目前β阻滯藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯藥(如維拉帕米)是臨床治療IST的一線(xiàn)用藥。本例患者同時(shí)出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯,推測(cè)不除外術(shù)中多次消融導(dǎo)致快徑損傷的可能,這阻礙了上述藥物的使用。伊伐布雷定為可選擇性竇房結(jié)If電流的阻滯藥,為很多心血管疾病的治療提供了更多的選擇[3]。在治療IST、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征和竇房結(jié)再入性心動(dòng)過(guò)速方面也可能發(fā)揮重要作用[4]。本病例中,伊伐布雷定成功改善了房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速消融后的IST,而且對(duì)房室結(jié)傳導(dǎo)沒(méi)有任何影響。
伊伐布雷定可降低竇房結(jié)細(xì)胞自發(fā)舒張性復(fù)極的斜率,降低患者休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率。雖然它并不是治療竇性心律失常的一線(xiàn)用藥,但在竇性心動(dòng)過(guò)速(IST、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征)的治療文獻(xiàn)報(bào)道中,均有成功的案例[5-6]。心律學(xué)會(huì)也將伊伐布雷定作為IST的推薦治療方案(第Ⅱa類(lèi))[7],多數(shù)患者對(duì)伊伐布雷定治療耐受性很好,即使是達(dá)到最大的每日劑量[8]。伊伐布雷定對(duì)IST可能有較好的治療作用,需臨床進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。