趙學(xué)飛 梁琦 雷新軍

1 臨床資料

患者 男，59歲，于2019年7月30日因“發(fā)作性胸悶、氣短4年，加重10 d”入住西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院。4年前常于快步行走或重體力活動時感到胸悶、氣短，無明顯胸痛，休息5～6 min后自行緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“冠心病”診治，效果不佳。入院前10 d勞動過程中突感胸骨后悶痛，范圍約手掌大小，伴心慌、氣短和全身冷汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）示：冠狀動脈左主干（left main，LM）慢性閉塞。給予調(diào)脂、抗凝、雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）和糾正心功能不全等處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)一步診治。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，無吸煙及飲酒不良嗜好；冶游史不詳。體格檢查：血壓125/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇無發(fā)紺，頸部未聞及血管雜音；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；周圍血管征（-）；雙下肢無壓陷性水腫。入院后完成各項(xiàng)常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)和心肌酶正常；肝、腎功能輕度異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶95 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55 U/L，尿素氮7.89 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇輕度升高（3.45 mmol/L），N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）升高較明顯（2782.00 pg/ml），急診傳染指標(biāo)提示梅毒感染［梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）15.69 S/Co，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rapid plasma reagin，RPR）陽性1∶1］。心電圖示：竇性心律，心電軸左偏，左前分支阻滯，陳舊性前間壁心肌梗死改變和插入性室性早搏（圖1）。超聲心動圖示：缺血性心肌病超聲改變，左心增大（左心房38 mm，左心室68/56 mm），左心室整體收縮功能減低，主動脈瓣二葉式畸形，主動脈瓣輕度狹窄并中度關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)35%。入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性前間壁心肌梗死、缺血性心肌病、室性早搏、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級，客觀評定D；（2）梅毒。給予抑制心室重構(gòu)、改善心功能、抗凝和抗血小板治療等，并完善術(shù)前準(zhǔn)備。

入院第3天行CAG和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。CAG示：右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）開口狹窄約75%，2段狹窄25%～50%，4段后降支（posterior descending，PD）狹窄50%～75%，發(fā)出側(cè)支使左前降支（left anterior descending，LAD）6段逆灌顯影（圖2 A）；LM開口次全閉塞（白色箭頭），遠(yuǎn)端血管顯影不清，伴主動脈瓣關(guān)閉不全（白色曲線）（圖2 B）。決定首先開通LM，擇期干預(yù)RCA開口病變：依次嘗試6 F EBU 3.5和EBU 3.0指引導(dǎo)管，均難以到位，最終選擇6 F JL3.5指引導(dǎo)管接近LM（圖2 C～D）；經(jīng)指引導(dǎo)管仔細(xì)操控Sion導(dǎo)引鋼絲“飄”至鈍緣支（obtuse marginal，OM）遠(yuǎn)端，再沿導(dǎo)引鋼絲送球囊（Sprinter 2.5 mm×15.0 mm）16 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張LM開口病變，造影見LM開口殘余狹窄約90%，LM末端-LAD開口局限性狹窄約50%，LAD 8段心肌橋，左回旋支（left circumflex，LCX）發(fā)育細(xì)小，開口無明顯狹窄（圖2 E～G）；調(diào)整指引鋼絲，采用Cross-over術(shù)式于LM-LAD病變部位由遠(yuǎn)及近銜接置入兩枚支架（Resolute 3.0 mm×24.0 mm和3.5 mm×18.0 mm），并以高壓球囊20～24 atm（NC Sprinter 3.5 mm×12.0 mm）后擴(kuò)張（圖2 H～L）；造影顯示除LM開口殘余狹窄約10%外，余節(jié)段支架充分膨脹，但LM開口部位有對比劑呈噴射性漏出（白色箭頭），為Ⅲ型冠狀動脈穿孔（圖2 M）；立即沿指引鋼絲送入NC Sprinter 3.5 mm×12.0 mm球囊于穿孔部位以8 atm封堵，1 min時患者心率、血壓下降，立即撤出球囊，待心率、血壓上升10 s后再次封堵，累積3次，最終多體位造影證實(shí)再無明顯對比劑滲漏（圖2 N～P）；床旁超聲心動圖檢查亦未發(fā)現(xiàn)明顯心包積液，患者生命體征平穩(wěn)，遂終止手術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)病房，嚴(yán)密觀察患者病情變化。

圖1 術(shù)前心電圖示陳舊性前間壁心肌梗死，左前分支阻滯和插入性室性早搏

術(shù)后常規(guī)調(diào)脂、DAPT和糾正心功能不全等治療，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。梅毒三項(xiàng)：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（＋）；甲苯胺紅未加熱血清里根試驗(yàn)（＋）；RPR滴度（1∶1）（＋），RPR滴度（1∶2）（＋）。胸主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）示：RCA 2段、4段PD非鈣化斑塊，管腔中度狹窄；LMLAD支架近端可疑充盈缺損，8段心肌橋，管腔輕度狹窄；LCX纖細(xì)。胸主動脈全程、左側(cè)頸總動脈及左鎖骨下動脈近段管壁環(huán)形增厚，左鎖骨下動脈起始處管腔輕度狹窄，考慮動脈炎可能。主動脈弓管壁鈣化，左頸總動脈根部處主動脈弓前壁潰瘍形成。左心室增大（圖3）。據(jù)此，梅毒性主動脈炎診斷成立［1-2］。皮膚科會診加用驅(qū)梅治療，術(shù)后6 d出院。

術(shù)后1個月門診復(fù)查，胸悶、氣短明顯改善，無心絞痛發(fā)作。復(fù)查超聲心動圖：缺血性心肌病超聲改變，左心室壁運(yùn)動普遍性減低（以前壁、室間隔、下壁為著），左心室較前有所縮小（左心房32 mm，左心室68/53 mm），左心室整體收縮功能減低，主動脈瓣增厚伴中度關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)43%，較前明顯升高，繼續(xù)內(nèi)科保守治療。定期隨訪。

2 討論

2.1 梅毒性心血管病的診斷與治療策略

梅毒是由蒼白梅毒螺旋體引起的性傳染病，在目前早期和廣泛使用抗生素的情況下，已經(jīng)非常罕見［2］。臨床上分為三期，其中Ⅰ期、Ⅱ期為早期梅毒，Ⅲ期為晚期梅毒，也稱內(nèi)臟梅毒。心血管梅毒多為Ⅲ期梅毒［3］，是梅毒螺旋體進(jìn)入主動脈外膜滋養(yǎng)血管引起慢性炎癥、血管閉塞，而后發(fā)生主動脈中膜彈力纖維和平滑肌壞死、纖維化瘢痕形成，主要受累部位為主動脈及瓣膜，包括梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性主動脈瘤、梅毒性冠狀動脈口狹窄和梅毒性心肌樹膠樣腫五種類型。其中，雙側(cè)冠狀動脈口狹窄而無其他冠狀動脈受累是一種罕見的梅毒性主動脈炎，與主動脈壁增厚有關(guān)［3］，大多數(shù)患者由死后尸檢確診［1］。梅毒性主動脈炎一般無明顯臨床癥狀及體征，僅偶有胸骨后隱痛或不適，亦可聞及收縮期雜音，無特異性；冠狀動脈開口狹窄患者因側(cè)支循環(huán)存在，很少發(fā)生大面積心肌梗死。

梅毒在我國曾一度基本滅絕，但近年來有逐漸增多的趨勢，對于大多數(shù)心血管醫(yī)師，此病比較陌生，應(yīng)引起高度重視。梅毒性心血管病為晚期梅毒，臨床癥狀和體征多出現(xiàn)在感染后10～30年，且缺乏特異性，診斷比較困難，特別是對于合并有心血管疾病危險因素的老年患者，很難與動脈粥樣硬化所致病變區(qū)分。目前，梅毒性心血管病尚缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，參照國內(nèi)外相關(guān)指南［2，4］，梅毒性心血管病診斷需具備流行病學(xué)史、典型臨床表現(xiàn)以及相關(guān)血清學(xué)檢查結(jié)果陽性。在臨床實(shí)踐中，如合并梅毒患者僅存在冠狀動脈口狹窄，則傾向于診斷為梅毒性心血管病，而如果患者同時合并冠狀動脈口以下的狹窄性病變，則考慮冠心病的可能性更大［5］。

本例患者缺乏典型的冠心病危險因素，根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動圖、主動脈CTA和冠狀動脈手術(shù)結(jié)果，最終確診為梅毒性心血管病。需要說明的是，該類患者病理基礎(chǔ)與動脈粥樣硬化完全不同，“調(diào)脂”治療并非重點(diǎn)，除強(qiáng)化抑制心室重構(gòu)、改善心功能和DAPT之外，還需規(guī)律地驅(qū)梅治療［6-7］。

此外，梅毒可能影響患者凝血功能及纖溶系統(tǒng)，梅毒性冠狀動脈口狹窄病變在瘢痕固定狹窄及活動性炎癥的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成的風(fēng)險會增加，但亦有研究報道，合并梅毒

圖2 冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈血運(yùn)重建 A.RCA開口重度狹窄，2段輕度狹窄，4段PD中度狹窄；B.LM開口次全閉塞（白色箭頭）和主動脈瓣關(guān)閉不全（白色曲線）；C～D.6 F EBU 3.0指引導(dǎo)管難以到位，最終選擇6 F JL 3.5指引導(dǎo)管接近LM開口；E～G.Sion導(dǎo)引鋼絲“飄”至OM遠(yuǎn)端，選擇預(yù)擴(kuò)球囊反復(fù)擴(kuò)張LM開口病變，造影見LM開口殘余狹窄約90%，LM末端-LAD開口局限性狹窄約50%，LAD 8段心肌橋，LCX發(fā)育細(xì)小，開口無明顯狹窄；H～L.采用Crossover術(shù)式于LM-LAD病變部位銜接置入兩枚支架，并高壓球囊后擴(kuò)張；M.LM開口Ellis Ⅲ型冠狀動脈穿孔（白色箭頭），遠(yuǎn)端TIMI 血流分級Ⅲ級；N～P.球囊低壓間歇封堵，多體位造影證實(shí)封堵成功

對冠心病患者凝血功能無顯著影響［8］。目前，梅毒性心血管病PCI術(shù)后的DAPT策略尚未達(dá)成共識，建議按照2017歐洲心臟病學(xué)會DAPT指南［9］和2019歐洲心臟病學(xué)會慢性冠心病指南［10］推薦，采用PRECISE-DAPT和DAPT評分評估風(fēng)險與獲益，確定DAPT方案及療程。

2.2 梅毒性主動脈炎致LM開口嚴(yán)重狹窄的手術(shù)策略

2.2.1 LM行PCI的策略選擇 LM病變分為口部、體部和末端分叉病變。其中，口部、體部病變PCI的遠(yuǎn)期效果等同于冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），而末端分叉病變隨著理論、器械、技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前推薦級別已由Ⅲ類推薦升級為Ⅱa類推薦［11］，可以采用Provisional T技術(shù)或雙支架術(shù)式（Crush、Culotte、T-stent和V等）成功處理。2018歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會指南認(rèn)為對于左主干真性分叉病變，DK-Crush技術(shù)

圖3 CT血管造影 A.胸主動脈全程管壁環(huán)形增厚，主動脈弓頂可見多發(fā)鈣化斑塊；B.左側(cè)頸總動脈及左鎖骨下動脈近段管壁環(huán)形增厚，左鎖骨下動脈起始處管腔輕度狹窄，左頸總動脈根部的主動脈弓前壁潰瘍形成；C～D.左主干-左前降支6段可見支架，支架近端輕度狹窄

優(yōu)于Provisional T技術(shù)（Ⅱb類）［12］。當(dāng)然，應(yīng)根據(jù)病變血管的解剖特征和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技巧加以取舍。梅毒性冠狀動脈口狹窄病變，以結(jié)締、纖維組織增生為主，通常較硬，因支架膨脹不全而發(fā)生再狹窄、支架內(nèi)血栓形成事件的風(fēng)險較高，通常推薦CABG［1，3，7］。本例患者LCX發(fā)育細(xì)小且口部無病變，選擇Cross-over術(shù)式處理LM末端分叉病變，高壓擴(kuò)張后LM開口殘余狹窄＜10%，理論上可以獲得良好的遠(yuǎn)期效果，但應(yīng)重視術(shù)后隨訪［13］。

2.2.2 術(shù)中是否常規(guī)置入主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP） 復(fù)雜、高危和有治療適應(yīng)證患者（complex higher-risk and indicated patients，CHIP）是指冠狀動脈解剖復(fù)雜，但由于嚴(yán)重的合并癥而不能耐受外科手術(shù)，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心功能明顯降低，需要各學(xué)科醫(yī)師組成的心臟團(tuán)隊(duì)來合作完成介入治療的患者［14］，通常需要機(jī)械循環(huán)輔助支持［15］。本例患者入院時診斷陳舊性前間壁心肌梗死和缺血性心肌病，左心室射血分?jǐn)?shù)35%，心功能儲備很差，且LM開口次全閉塞，是典型的CHIP，術(shù)中置入IABP［16］，甚至聯(lián)合體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以提供保護(hù)［17］，使手術(shù)更為安全。但是，梅毒性冠狀動脈口狹窄病變是一個慢性過程，通常會伴有側(cè)支逆向供血，是有保護(hù)的LM病變，且患者上臺時血流動力學(xué)穩(wěn)定，故本例手術(shù)IABP處于備用狀態(tài)［18］。

2.2.3 指引導(dǎo)管選擇原則 LM開口病變不宜選擇長頭指引導(dǎo)管，以免加重口部損傷、甚至急性閉塞，導(dǎo)致惡性心律失常，甚至猝死等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者造影顯示LM口部重度狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流分級0級，難以排除LAD或LCX是否同時存在慢性閉塞，所以應(yīng)首選強(qiáng)支撐力的長頭指引導(dǎo)管EBU 3.5或EBU 3.0。但是，EBU 3.5和EBU 3.0因梅毒性主動脈炎所致左竇偏小、冠狀動脈開口位置較高且向上而難以到位，最終換用JL 3.5反復(fù)嘗試，在其接近LM開口時將導(dǎo)引鋼絲“漂”進(jìn)OM遠(yuǎn)段，為后續(xù)操作和手術(shù)的順利完成建立了第一個軌道。

2.3 LM支架置入術(shù)后并發(fā)冠狀動脈穿孔的急診處理策略

冠狀動脈穿孔是PCI最危險的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.43%（95%CI，0.35%～0.52%）［19］。Ellis Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型發(fā)生心臟壓塞的可能性分別為0.4%、3.3%和45.7%，而死亡率分別為0.3%、0.4%和21.2%［19］。

本例患者冠狀動脈穿孔屬Ellis Ⅲ型，發(fā)生的原因與梅毒性主動脈炎累及LM開口，纖維組織增生、鈣化、脆性增加及球囊高壓擴(kuò)張等有關(guān)，臨床征象最為兇險，會迅速出現(xiàn)心臟壓塞，搶救起來十分棘手。常用的方法有球囊間歇低壓封堵、覆膜支架、魚精蛋白中和等［20］。LM穿孔比較特殊，不能耐受球囊長時間低壓封堵，短時間封堵即會引起心率減慢、血壓下降，甚至心室顫動和猝死，球囊間歇低壓封堵的方法通常不可取；覆膜支架再狹窄和各期血栓形成的風(fēng)險高［21］，可能導(dǎo)致心絞痛、心功能下降、惡性心律失常、甚至猝死，尤其置入長的覆膜支架會不可避免地導(dǎo)致LCX急性閉塞，對于已有前壁缺血的患者將會造成致命的打擊，亦不作為首選。此外，魚精蛋白的使用時間和劑量也存在爭議［22］，主要擔(dān)心支架內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致患者猝死。

本例患者LM次全閉塞，但為有保護(hù)LM，因此首選球囊低壓封堵方法，即使如此1 min后患者心率減慢、血壓下降。間歇10 s，反復(fù)封堵3次，最終造影未再見明顯對比劑滲出?；颊呱w征穩(wěn)定，透視下心影無明顯擴(kuò)大，床旁超聲心動圖檢查亦未發(fā)現(xiàn)明顯心包積液征象，因而決定終止手術(shù)，返回病房繼續(xù)觀察。術(shù)后5 h再次復(fù)查超聲心動圖，仍未發(fā)現(xiàn)心包積液。為慎重起見，術(shù)后僅給予DAPT，未使用低分子肝素。術(shù)后6 d，患者順利出院。1個月門診隨訪，癥狀明顯減輕，心臟重構(gòu)改善，左心室射血分?jǐn)?shù)由35%上升至43%。

綜上所述，重視梅毒性心血管病的診斷，制定個體化的PCI策略，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時又能處亂不驚，積極救治，定期隨訪，使患者獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。