劉軒澤 王效增 李智佳 周鐵楠 劉海偉 荊全民

急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome， AAS）包括主動脈夾層（aortic dissection， AD）、主動脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer， PAU）、主動脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma， IMH）、假性動脈瘤和主動脈破裂等［1］，臨床表現(xiàn)相似，多為劇烈的撕裂樣胸、背部疼痛，是一組死亡率極高的心血管急重癥。目前AAS的治療方法主要有內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）三種。藥物治療是基礎(chǔ)，通過降低收縮壓及左心室射血速度，從而降低主動脈內(nèi)血流動力學(xué)沖擊力，控制危險因素。對于IMH首選藥物保守治療，定期隨訪觀察。單純選擇藥物保守治療對于已破裂、累及分支血管等復(fù)雜病變效果有限，存在病變繼續(xù)惡化進展的可能，而傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)以區(qū)域性血管置換術(shù)為代表，手術(shù)較復(fù)雜且風(fēng)險高，并發(fā)癥較多。1999年Dake等［2］首次報道采用TEVAR成功治療Stanford B型AD。TEVAR可覆蓋破口或潰瘍位置，增加真腔血流灌注量，最終重建主動脈管腔結(jié)構(gòu)［3］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，尤其截癱率由17%～36%降至3%［4-5］。經(jīng)過近些年的發(fā)展，覆膜支架的型號、結(jié)構(gòu)越來越完善，TEVAR以其安全性高、創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐漸成為治療AAS的首選方法。

在TEVAR中，臨床上關(guān)注的往往是破口或病變的位置，觀察有無合適的支架近遠端錨定區(qū)，對于支架不同長度型號的選擇未足夠重視，有文獻報道患者置入短型號支架術(shù)后1年即出現(xiàn)支架遠端逆行撕裂，再置入另一支架延長第一支架長度后恢復(fù)良好，提出了短支架可能更易對血管壁造成進一步損傷［6］。國內(nèi)外目前關(guān)于主動脈覆膜支架在TEVAR的選擇方面的研究較為缺乏。本研究通過分析單中心行TEVAR的AAS患者在院期間、術(shù)后30 d、1年期間的不良臨床事件的發(fā)生率，評價主動脈覆膜支架長度對患者近、遠期預(yù)后的影響，為臨床AAS患者行TEVAR術(shù)中選擇支架提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)篩選從2007年1月至2018年7月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科、心血管內(nèi)科明確診斷為AAS并行TEVAR的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型Stanford B型AD患者；（2）潰瘍直徑≥20 mm或潰瘍深度≥10 mm的急性PAU患者；（3）急性IMH復(fù)查計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示轉(zhuǎn)化為PAU、AD的患者；（4）潰瘍直徑＜20 mm或潰瘍深度＜10 mm的急性PAU患者在院期間復(fù)查CTA提示轉(zhuǎn)化為AD、潰瘍直徑或深度增加；（5）胸降主動脈假性動脈瘤患者；（6）單純升主動脈置換術(shù)、Bentall術(shù)或TEVAR術(shù)后覆膜支架遠端出現(xiàn)再破口；（7）因外傷導(dǎo)致的胸降主動脈損傷（假性動脈瘤或夾層）；（8）胸降主動脈不完全破裂合并左側(cè)胸腔積血，經(jīng)補液或輸血、應(yīng)用血管活性藥物，血壓穩(wěn)定正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純IMH無并發(fā)癥，且住院期間生命體征穩(wěn)定，復(fù)查影像血腫面積穩(wěn)定或減小的患者；（2）在院期間疼痛再發(fā)，復(fù)查胸腹主動脈CTA＋三維重建，主動脈出現(xiàn)逆行撕裂至升主動脈；（3）潰瘍直徑＜20 mm或潰瘍深度＜10 mm的患者在院期間復(fù)查CTA提示潰瘍直徑、深度穩(wěn)定；（4）行TEVAR術(shù)中發(fā)現(xiàn)降主動脈夾層逆行撕裂至升主動脈；（5）患者或家屬拒絕行TEVAR治療；（6）感染、藥物無法糾正的休克及具有心血管介入診療操作禁忌證等不適合行TEVER術(shù)者。

本研究期間共931例AAS患者行TEVAR治療，剔除臨床及隨訪資料不全、腹主動脈夾層或腹主動脈假性動脈瘤患者，最終852例入選本研究，根據(jù)置入覆膜支架長度分為短支架組（支架長度＜150 mm）和長支架組（支架長度≥150 mm），其中長支架組613例（71.9%），短支架組239例（28.1%），詳見圖1。

圖1 研究對象篩選流程圖

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法 本研究入選所有患者均于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院或外院行胸腹主動脈CTA＋三維重建檢查，由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兩名以上經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師明確診斷后，分析其主動脈病變的性質(zhì)、位置、范圍、累及血管邊支等。

1.2.2 治療方法 所有患者在急診科明確診斷為AAS，收入心血管內(nèi)科監(jiān)護室或急診科病房繼續(xù)治療。既往有高血壓病史或發(fā)病時出現(xiàn)血壓升高的患者入院后盡早應(yīng)用鈣離子通道阻滯藥（calcium channel blockers， CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin-converting enzyme inhibitors， ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin Ⅱ receptor antagonists， ARB）、利尿藥、β阻滯藥等口服藥物控制血壓、心率，必要時可靜脈應(yīng)用降血壓、降心率藥物（如：0.9%氯化鈉溶液50 ml＋硝普鈉50 mg，2～3 ml/h，靜脈泵入；鹽酸艾司洛爾注射液0.5 g，2～3 ml/h，靜脈泵入），同時予以氧氣吸入并監(jiān)測血壓、心率等生命體征，將血壓控制在100～120/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率控制在60～70次/分。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對癥治療。同時所有患者入院后均行血細胞分析、肝腎功能、離子、超敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等實驗室檢查，待患者生命體征穩(wěn)定后擇期行TEVAR治療。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在心血管內(nèi)科導(dǎo)管室行全身麻醉或硬膜外麻醉，穿刺左橈動脈并插管行主動脈造影，全面了解夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍，采用切開股動脈前壁的方法置入覆膜支架系統(tǒng)，覆膜支架直徑超出主動脈弓部參考血管內(nèi)徑的10%～20%。其余手術(shù)流程為我院的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［7］。

1.4 隨訪

患者出院后1個月、1年，由專門負責(zé)人通過電話、微信等方式進行常規(guī)隨訪。術(shù)后12個月進行影像學(xué)復(fù)查（胸腹主動脈CTA＋三維重建），若出現(xiàn)支架內(nèi)漏、遠端穿透性潰瘍等主動脈相關(guān)不良事件，必要時可根據(jù)病情入院再次接受TEVAR或外科手術(shù)治療。

隨訪內(nèi)容主要包括胸腹主動脈CTA＋三維重建（與發(fā)病時影像學(xué)檢查對比，觀察原發(fā)病變位置血管情況、支架是否貼壁良好、有無內(nèi)漏、有無原支架遠端潰瘍、真腔恢復(fù)率、假腔機化程度等以及胸腔積液、心包積液的變化情況）、血壓及心率控制情況、臨床癥狀、死亡及原因、其他并發(fā)癥（包括新發(fā)冠心病、新發(fā)卒中等）的發(fā)生等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。事件生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Logrank檢驗。所有檢驗均為雙向檢驗，均在顯著性水平α=0.05水平下進行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩組患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、入院收縮壓、入院心率，既往病史，入院前服用抗血小板、β阻滯藥、ACEI、他汀類等藥物的比例以及肌酸激酶同工酶、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿素、肌酐等實驗室化驗結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。長支架組患者年齡，入院舒張壓及升主動脈直徑，以及男性、飲酒史、內(nèi)膜破口距離左鎖骨下動脈開口＜20 mm的比例，入院前服用CCB、ARB、硝酸酯類藥物的患者比例，血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白的水平均高于短支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而破口數(shù)目、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、D-二聚體水平低于短支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料情況比較

2.2 兩組患者在院期間臨床不良事件發(fā)生率比較

兩組患者全因死亡、新發(fā)缺血性卒中、新發(fā)急性腎功能衰竭、新發(fā)急性肝功能不全、截癱、術(shù)后發(fā)熱（除外感染因素）等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。長支架組新發(fā)出血性卒中發(fā)生率（0.2%比1.3%，P=0.036）明顯低于短支架組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者住院期間臨床不良事件情況比較［例（%）］

2.3 隨訪結(jié)果

2.3.1 兩組患者30 d隨訪結(jié)果 對840例存活出院患者進行30 d隨訪，共隨訪761例（90.6%），失訪79例（9.4%，50例為短支架組、29例為長支架組）。30 d隨訪時長支架組總體不良事件發(fā)生率明顯低于短支架組（4.0%比8.1%，P=0.025），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；長支架組主動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生率有低于短支架組的趨勢（2.6%比5.4%，P=0.063），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間全因死亡、新發(fā)卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者30 d 臨床不良事件情況比較［例（%）］

2.3.2 兩組患者1年隨訪結(jié)果 對840例存活出院患者進行1年隨訪，共隨訪754例（89.8%），失訪86例（10.2%，53例為短支架組、33例為長支架組）。1年隨訪時，長支架組再發(fā)AD（0.5%比2.7%，P=0.011）、主動脈相關(guān)不良事件（3.8%比7.7%，P=0.034）、總體不良事件（6.8%比11.5%，P=0.040）發(fā)生率均低于短支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者全因死亡、新發(fā)卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表4）。Kaplan-Meier生存分析顯示，TEVAR術(shù)中置入長支架組的患者主動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生率明顯低于短支架組（P=0.034，圖2）。

表4 兩組患者1 年臨床不良事件情況比較［例（%）］

圖2 Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR術(shù)中選擇主動脈覆膜支架長度過長，可能會覆蓋脊髓的重要供血動脈或引起脊髓動脈栓塞、血栓形成，而造成脊髓缺血，增加患者術(shù)后截癱風(fēng)險［8-10］。如果患者主動脈病變撕裂累及范圍較小、內(nèi)膜撕裂程度較低，則術(shù)中傾向于選擇短覆膜支架，防止術(shù)后出現(xiàn)截癱。但隨著影像技術(shù)的迅速發(fā)展，術(shù)前脊髓供血血管的相關(guān)檢查日益完善，同時在術(shù)中盡量避免支架覆蓋胸第9～12脊柱節(jié)段，TEVAR術(shù)后截癱率迅速降低。有研究發(fā)現(xiàn)，在保證側(cè)支循環(huán)的基礎(chǔ)上，覆膜支架長度的增加并未增加患者術(shù)后截癱風(fēng)險［11］。Zhang等［12］的研究中，兩組患者在置入長度不同的支架后，術(shù)中及隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性截癱，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與上述研究相比，本研究納入852例行TEVAR治療的患者，長支架組及短支架組均有1例患者出現(xiàn)術(shù)后截癱，發(fā)生率分別為0.2%以及0.4%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證實了長支架組的安全性。另有研究表明，覆膜支架長度的增加并不會增加術(shù)后截癱的發(fā)生率［13］。本研究中兩組患者總體截癱發(fā)生率為0.2%，明顯低于相關(guān)文獻報道，考慮可能與圍術(shù)期對患者采取了充分的截癱預(yù)防措施有關(guān)：（1）術(shù)中釋放支架時將收縮壓控制在90～100 mmHg，避免了灌注壓不足引起脊髓一過性缺血；（2）精準(zhǔn)調(diào)控術(shù)后當(dāng)日患者血壓情況，收縮壓控制在120～140 mmHg，穩(wěn)定血壓同時改善相關(guān)臟器供血。本研究中對術(shù)后出現(xiàn)截癱的2例患者均立即行腦脊液引流術(shù)，適當(dāng)升高血壓，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，輔以康復(fù)治療，患者雙下肢肌力均逐漸恢復(fù)，預(yù)后良好。

隨著TEVAR術(shù)后隨訪時間的延長，可能出現(xiàn)的新發(fā)夾層、內(nèi)漏、逆行撕裂等主動脈相關(guān)不良事件作為此術(shù)式主要的遠期并發(fā)癥，如不及時進行再次干預(yù)，主動脈破裂的風(fēng)險會不斷增加，預(yù)后較差。目前國內(nèi)外關(guān)于TEVAR術(shù)后遠期并發(fā)癥防治機制方面的報道較少。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，通過對既往行TEVAR術(shù)后患者臨床事件的觀察，推測主動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生與置入覆膜支架的長度有關(guān)。本研究中，術(shù)后30 d隨訪發(fā)現(xiàn)長支架組總體不良事件發(fā)生率明顯低于短支架組，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)長支架組總體不良事件發(fā)生率和主動脈相關(guān)不良事件發(fā)生率明顯低于短支架組，兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。Li等［14］在平均隨訪期4年的研究中指出，在急性期行TEVAR，支架置入長度＞145 mm，可以降低AD患者術(shù)后主動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生率。Yuan等［6］報道1例患者在置入短型號支架術(shù)后1年即出現(xiàn)支架遠端逆行撕裂，在置入另一支架延長第一支架長度后恢復(fù)良好。本研究結(jié)果與上述研究相似，結(jié)合Kato等［15］的經(jīng)驗，考慮其原因為：（1）AD造成主動脈管壁脆性是術(shù)后出現(xiàn)主動脈相關(guān)不良事件的組織學(xué)基礎(chǔ)；（2）支架自身的機械力通過兩種不同方式對主動脈壁產(chǎn)生力學(xué)作用，一種是徑向支撐力，其在很大程度上取決于支架的放大率；另一種是“彈性回直力”，支架近端錨固于主動脈弓后，支架長度越短，支架遠端回彈力越強，短支架結(jié)構(gòu)多為直筒式，難以適應(yīng)胸主動脈結(jié)構(gòu)所需要的自然彎曲，支架置入后縱向拉直的趨勢會導(dǎo)致兩端壓在血管壁上，上端錨定區(qū)多為正常血管壁，支架遠端則多壓靠在假腔撕裂范圍內(nèi)，對力學(xué)損傷的抵抗力相對較低，更容易撕裂，所以支架遠端更易對血管壁造成進一步損傷；而較長的支架杠桿效應(yīng)也較小，具有更好的血管順應(yīng)性。

AAS的病因尚未明確，高血壓病與疾病的發(fā)生密切相關(guān)［16-17］，文獻報告約70%AD患者合并有高血壓?。?8］。本研究中的患者合并高血壓病者達到80%以上，在圍術(shù)期及隨訪期間，給予患者健康教育提高其血壓管理及依從性，積極控制血壓及心血管危險因素，對AAS行TEVAR的患者預(yù)后有重要的作用。此外，在隨訪中定期影像學(xué)復(fù)查及出現(xiàn)劇烈胸腹痛及時影像學(xué)復(fù)查對TEVAR術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)主動脈相關(guān)不良事件十分必要。

綜上所述，對于AAS患者，行TEVAR治療時選用長支架不會增加術(shù)后截癱的發(fā)生率，能夠顯著降低患者術(shù)后近期、遠期主動脈相關(guān)不良事件及總體不良事件發(fā)生率。