張?jiān)谟?解強(qiáng) 宋明才

對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，早期的再灌注治療非常重要。若選擇直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）策略，控制入門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間在90 min內(nèi)是胸痛中心建設(shè)考量的重要指標(biāo)［1］。既往很多研究都專注于縮短進(jìn)醫(yī)院至導(dǎo)管室的時(shí)間，如繞行急診、開(kāi)通綠色通道等。然而，對(duì)D2B時(shí)間的主要組成部分即入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張（catheterization laboratory to balloon，C2B）時(shí)間及穿刺至球囊擴(kuò)張（puncture-to-balloon，P2B）時(shí)間優(yōu)化的研究并不多［2-3］。

相對(duì)于傳統(tǒng)股動(dòng)脈入徑，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial percutaneous coronary intervention，TRPCI）由于更安全、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低而被2017歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology， ESC）STEMI管理指南推薦［4］。然而，Meta分析提示TRPCI這種優(yōu)勢(shì)可能由于更長(zhǎng)的C2B時(shí)間而淡化［5-6］。對(duì)STEMI患者傳統(tǒng)的TRPCI做法是：先使用診斷導(dǎo)管造影，明確診斷后換用指引導(dǎo)管干預(yù)梗死相關(guān)血管（infarct-related artery，IRA）。那么，把診斷導(dǎo)管及指引導(dǎo)管合二為一，只使用單指引導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影及直接PCI是否可行？早期的研究已經(jīng)提示，這是減少P2B時(shí)間一個(gè)行之有效的辦法［7-8］，這樣做不僅最大限度減少了導(dǎo)管的使用，減少了導(dǎo)管的交換，同時(shí)也降低了潛在的橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率，從而顯著縮短D2B時(shí)間［9-10］。本研究回顧性分析了自2017年以來(lái)番禺區(qū)中心醫(yī)院使用單指引導(dǎo)管技術(shù)與傳統(tǒng)方式行PCI患者的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步提示單指引導(dǎo)管在直接PCI術(shù)中是有效及安全的，同時(shí)在特定STEMI患者中較傳統(tǒng)方式具有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2017年6月至2019年8月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院胸痛中心因STEMI行直接PCI患者共35例，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑使用JL 3.5單指引導(dǎo)管（美敦力，美國(guó)）完成手術(shù)（單指引導(dǎo)管組）。在同一時(shí)期，納入使用診斷導(dǎo)管和指引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈入徑傳統(tǒng)方式完成手術(shù)為35例（傳統(tǒng)手術(shù)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)就診，胸痛持續(xù)＞20 min，床旁心電圖至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm，或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈未捫及、Allen's檢測(cè)結(jié)果異常、上肢動(dòng)-靜脈分流的血液透析、持續(xù)性無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速、心原性休克、心力衰竭（Killip心功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí)）、在直接PCI術(shù)前需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持的患者。

1.2 PCI過(guò)程

所有入選患者在PCI術(shù)前均服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg（或替格瑞洛180 mg）。在完成Allen's試驗(yàn)后，常規(guī)穿刺右橈動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管后常規(guī)根據(jù)患者體重按照100 U/kg加入普通肝素。根據(jù)術(shù)前心電圖表現(xiàn)初步判斷IRA，單指引導(dǎo)管組直接使用JL 3.5（美敦力，美國(guó)）指引導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影；明確IRA后行直接PCI。傳統(tǒng)手術(shù)組則需先使用診斷導(dǎo)管（6 F JL、JR或5 F Tiger多功能造影導(dǎo)管）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，明確IRA后退出診斷導(dǎo)管，再換用指引導(dǎo)管行PCI術(shù)（表1）。更換導(dǎo)管時(shí)機(jī)及數(shù)量由術(shù)者決定。術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管（除非術(shù)中有并發(fā)癥需要觀察），并使用TR止血帶（泰爾茂，日本）加壓包扎8 h。

表1 傳統(tǒng)手術(shù)組與單指引導(dǎo)管組操作步驟比較

單指引導(dǎo)管組具體操作如圖1所示：取左前斜位（left anterior oblique，LAO）投影，在0.035 in（1 in=2.54 cm）“泥鰍”導(dǎo)絲的指引下送指引導(dǎo)管至升主動(dòng)脈（圖1A），退出導(dǎo)絲少許后保持指引導(dǎo)管的形狀，輕柔旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、回拉后把導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口并完全退出導(dǎo)絲（圖1B～E）。從左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口至右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的過(guò)程，需要再進(jìn)入前述“泥鰍”導(dǎo)絲以保持導(dǎo)管塑形及增加導(dǎo)管頭端的操控性，推進(jìn)導(dǎo)管，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，讓導(dǎo)管頭可順利進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)，輕柔回拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭可進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口（圖1F～H）。從右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的過(guò)程，輕柔操作導(dǎo)管脫離冠狀動(dòng)脈口并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)，重復(fù)上述過(guò)程。

圖1 單指引導(dǎo)管技術(shù)同時(shí)行左右冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的具體過(guò)程 A.在“泥鰍”導(dǎo)絲支持下送指引導(dǎo)管至升主動(dòng)脈；B.退導(dǎo)絲至導(dǎo)管內(nèi)；C.輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈竇；D.輕柔推進(jìn)導(dǎo)管靠近左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口；E.輕柔旋轉(zhuǎn)/回拉導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口；F.輕柔推進(jìn)/旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管脫離左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口；G.“泥鰍”導(dǎo)絲支持下操控導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈竇；H.輕柔回拉導(dǎo)管使導(dǎo)管頭進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口

1.3 研究終點(diǎn)及定義

研究主要終點(diǎn)是D2B時(shí)間。次要終點(diǎn)為主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）的30 d發(fā)生率、住院時(shí)間和P2B時(shí)間。在沒(méi)有任何不良事件發(fā)生的情況下，通過(guò)患者直接復(fù)診或與轉(zhuǎn)診醫(yī)師聯(lián)系獲得30 d的結(jié)果。MACE定義為全因死亡、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成所致心肌梗死或靶病變血運(yùn)重建。心原性死亡定義為因心臟原因或與手術(shù)相關(guān)的死亡或不明原因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

兩組患者臨床資料、術(shù)前血壓、造影結(jié)果等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.2 兩組患者治療結(jié)果比較

雖然兩組患者在進(jìn)導(dǎo)管室至穿刺時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（42.6±5.8）min比（41.5±6.2）min，P=0.441］，但單指引導(dǎo)管組D2B時(shí)間［（61.4±9.3）min比（69.1±9.7）min，P=0.001］、P2B時(shí)間［（18.7±7.2）min 比（27.4±7.9）min，P=0.001］均較傳統(tǒng)手術(shù)組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單指引導(dǎo)管組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者在使用診斷導(dǎo)管數(shù)量0條（91.4%比0.0，P＜0.001）、2條（0.0比85.7%，P＜0.001）及使用總導(dǎo)管數(shù)量1條（91.4%比0.0，P＜0.001）、3條（0.0比85.7%，P＜0.001）比較、差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。而X線總曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、患者CCU住院時(shí)間、總住院時(shí)間等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后30 d死亡或MACE。

3 討論

如何縮短STEMI患者治療的D2B時(shí)間一直備受關(guān)注［11-13］。單指引導(dǎo)管技術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)新性較高的技術(shù)［14］，僅使用一根指引導(dǎo)管完成造影及PCI，意味著較傳統(tǒng)手術(shù)可以節(jié)省5步：兩次造影導(dǎo)管的交換，兩次從非IRA移開(kāi)導(dǎo)管，一次指引導(dǎo)管的交換（表1）。Youssef等［15］早在2008年就此方法做過(guò)嘗試，也是世界上第一個(gè)報(bào)道用指引導(dǎo)管代替診斷導(dǎo)管做非梗死相關(guān)血管造影的團(tuán)隊(duì)。他們使用6 F IL 3.5的指引導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影，并干預(yù)IRA，結(jié)果提示這種技術(shù)是有效及安全的。Chow等［3］報(bào)道也證實(shí)了經(jīng)橈動(dòng)脈入徑使用IL 3.5指引導(dǎo)管技術(shù)的安全性及較傳統(tǒng)股動(dòng)脈入徑的優(yōu)越性。Moon等［2］使用單指引導(dǎo)管完成PCI成功率為96.7%，90 min內(nèi)D2B達(dá)標(biāo)率顯著上升至74.2%。本研究有類似的結(jié)果，在關(guān)鍵指標(biāo)D2B時(shí)間上，單指引導(dǎo)管組較傳統(tǒng)手術(shù)組縮短（P=0.001），主要?dú)w因于手術(shù)步驟的簡(jiǎn)化及P2B時(shí)間的縮短（P=0.001）。另外，本研究中單指引導(dǎo)管組與傳統(tǒng)手術(shù)組進(jìn)導(dǎo)管室至穿刺時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.441），原因是此技術(shù)不涉及橈動(dòng)脈穿刺前的步驟，不能節(jié)省進(jìn)導(dǎo)管室至穿刺時(shí)間。

表2 兩組患者基線特征比較

表3 兩組治療結(jié)果對(duì)比

如何增加單指引導(dǎo)管技術(shù)操作的安全性是需要非常重視的問(wèn)題。手術(shù)操作細(xì)節(jié)方面，美敦力系列的指引導(dǎo)管材質(zhì)相對(duì)較硬，支撐力強(qiáng)，盡管有時(shí)操作非常輕柔，術(shù)中右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的夾層或撕裂還是時(shí)有發(fā)生，并伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡［16-17］。因此，本研究選用美敦力系列的JL 3.5指引導(dǎo)管，而非JL 4.0指引導(dǎo)管，以此減少右冠狀動(dòng)脈深插。JL 3.5導(dǎo)管由于特殊形狀，深插右冠狀動(dòng)脈的概率相對(duì)較小，同時(shí)可保證右冠狀動(dòng)脈介入的支撐力。本研究中兩組患者均未發(fā)生術(shù)后30 d死亡或MACE，提示本研究選擇指引導(dǎo)管策略的正確性及此技術(shù)的安全性。

既往研究提示，使用IL單指引導(dǎo)管同時(shí)可完成左右冠狀動(dòng)脈的插入成功率達(dá)98.1%［15］。本研究中，單指引導(dǎo)管組有3例（8.6%）患者因指引導(dǎo)管無(wú)法到位而使用造影導(dǎo)管（JR 4）完成冠狀動(dòng)脈造影，而傳統(tǒng)手術(shù)組有1例（2.9%）患者因冠狀動(dòng)脈開(kāi)口變異最終使用3條造影導(dǎo)管完成造影。雖然兩組患者指引導(dǎo)管全部使用1條完成，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但單指引導(dǎo)管組分別有91.4%患者使用0條診斷導(dǎo)管及1條總導(dǎo)管完成手術(shù)，而傳統(tǒng)手術(shù)組分別有85.7%患者使用2條診斷導(dǎo)管及3條總導(dǎo)管，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成TRPCI在2017 ESC STEMI管理指南推薦級(jí)別為Ⅰ（A類推薦）［4］。相對(duì)于股動(dòng)脈入徑，橈動(dòng)脈入徑可能會(huì)降低D2B的達(dá)標(biāo)率［18-20］。究其原因，除了橈動(dòng)脈痙攣因素外，穿刺困難及上肢動(dòng)脈的變異也是造成延擱的因素［21-22］。根據(jù)本研究的結(jié)果，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑單指引導(dǎo)管技術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了P2B時(shí)間，同時(shí)不影響進(jìn)導(dǎo)管室至穿刺時(shí)間，不失為一種潛在的提升D2B達(dá)標(biāo)率的好方法。此外，本研究采用的手術(shù)方式降低了手術(shù)耗材，節(jié)省了特定STEMI患者的總手術(shù)費(fèi)用，對(duì)提高患者就醫(yī)滿意度及節(jié)省患者住院費(fèi)用有積極的意義。

雖然本研究結(jié)果提示單指引導(dǎo)管技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式有一定優(yōu)勢(shì)，但研究本身的局限性及該技術(shù)本身的特點(diǎn)亦不容忽略。首先，本研究是一個(gè)單中心、非隨機(jī)的回顧性研究，數(shù)據(jù)是配對(duì)樣本，且樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)論還需前瞻性臨床研究證實(shí)；其次，本研究的病例全部由同一具有近30年冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者主刀完成（該技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者早期的操作風(fēng)險(xiǎn)如冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層等值得關(guān)注）；再次，在急診手術(shù)中，部分患者臨床表現(xiàn)及心電圖改變酷似STEMI，但冠狀動(dòng)脈造影卻提示非冠狀動(dòng)脈病變，存在潛在增加部分患者手術(shù)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)；最后，該技術(shù)只適用于右橈動(dòng)脈入徑的PCI，并不適合左橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈入徑的PCI。

小樣本回顧性研究提示，直接PCI術(shù)中使用單指引導(dǎo)管技術(shù)是相對(duì)安全的，可降低患者D2B時(shí)間、P2B時(shí)間及診斷導(dǎo)管、總導(dǎo)管數(shù)量，但是否值得進(jìn)一步推廣則需保持謹(jǐn)慎態(tài)度。