王士東 王呼萍 牛娟 楊晨

冠狀動脈疾病是全世界最常見的死亡原因。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）對于不能擺脫其潛在并發(fā)癥的冠狀動脈疾病是一種合適的治療方法［1］。PCI是恢復冠狀動脈有效血運的主要手段，使患者獲益明顯［2］。然而，PCI只是心肌梗死治療中的一個環(huán)節(jié)，心肌梗死患者再次發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的風險依然較高，術(shù)后患者需要終身服藥并改變術(shù)前不健康的生活方式，需要進行嚴密的監(jiān)測以便早期進行干預［3］。研究表明，隨著出院時間的延長，患者治療依從性、遵醫(yī)配合度往往呈持續(xù)下降的趨勢，是影響其預后及生活質(zhì)量的重要因素［4］。延續(xù)性護理作為一種近年發(fā)展起來的護理模式，將護理服務延續(xù)至患者家庭，幫助患者正確應對出院后面臨的健康及保健問題，能在一定程度上保證患者的治療，提高其回歸家庭后的依從性，不因環(huán)境的轉(zhuǎn)移而終止或中斷，促進患者早日康復并改善生活質(zhì)量［5-6］。本研究基于信息化的延續(xù)性護理探討其在PCI術(shù)后對患者預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2019年2月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科行PCI并重新實現(xiàn)血運重建的患者95例為研究對象，其中男60例（63.16%），女35例（36.84%），平均年齡（62.99±9.18）歲。根據(jù)出院順序進行編號，按隨機數(shù)字表及隨機數(shù)余數(shù)分組法將患者分為觀察組（47例）和對照組（48例）。

納入標準：（1）初次行PCI；（2）年齡30～80歲；（3）術(shù)后均接受隨訪1年；（4）受試者和家屬自愿簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并嚴重心律失常、急慢性心力衰竭、近期感染、大手術(shù)等其他嚴重疾病者；（2）陳舊性心肌梗死或既往PCI史。

終止研究標準：（1）受試者不能按規(guī)定參與該項目；（2）研究期間出現(xiàn)其他疾病和外傷或病情加重、死亡；（3）受試者在研究期間自愿放棄該臨床試驗。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料問卷，包括年齡、性別、婚姻、費用類別、居住地、住院次數(shù)、聯(lián)絡方式等；（2）遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，自行設計，并經(jīng)專家咨詢等篩選，最終確定由飲食遵醫(yī)（6個條目）、運動遵醫(yī)（6個條目）、行為遵醫(yī)（6個條目）、服藥遵醫(yī)（6個條目）共24個條目、4個維度組成，采用5級評分，從完全不依從到完全依從依次評為1～5分，每個維度最高分為30分，總分最高為120分，得分越高表示患者遵醫(yī)行為越好。該量表信度和效度較理想，各維度分值權(quán)重分配合理?？偭勘淼腃ronhach's α系數(shù)為0.81，內(nèi)容效度為0.89。

1.2.2 干預方法 對照組給予常規(guī)出院延續(xù)性護理，包括出院后的飲食、運動、行為和藥物指導，并且于出院3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查，包括我院復查和其他醫(yī)院復查。觀察組采用基于信息化的延續(xù)性護理，方法如下：（1）對患者行常規(guī)出院延續(xù)性指導后，指導其觀看知識視頻，視頻內(nèi)容包括冠心病、支架置入知識介紹及保健，冠心病、高血壓病治療及預防，出院后的飲食、運動、行為、服藥、復查等，由專人詳細講解，并發(fā)放健康宣傳手冊。（2）出院后建立患者檔案，記錄患者具體疾病相關信息及生活飲食用藥習慣等，幫助患者、家屬加入微信群，關注微信公眾號平臺。微信公眾號平臺由一名護士和一名醫(yī)師負責維護，每周2次利用微信公眾號平臺發(fā)放相關知識鏈接，包括飲食指導、運動指導、行為干預、藥物及診療干預，內(nèi)容全部由科室醫(yī)護人員撰寫，經(jīng)維護者檢查后發(fā)放，保證真實性、權(quán)威性。每晚19：00-21：00固定時間在微信群與患者聊天、互動，做好咨詢解答。對于患者及家屬其他時刻提出的緊急問題，隨時解答。（3）為患者建立電子指導手冊，并時常更新手冊內(nèi)容。（4）由專門護士每個月電話隨訪2次，根據(jù)檔案記錄患者情況，并為其做針對性的健康宣教，督促患者遵醫(yī)及按時復查。

1.3 觀察指標

患者出院時以面對面的方式發(fā)放遵醫(yī)行為問卷，出院3個月、6個月、1年均以電話形式發(fā)放遵醫(yī)行為問卷進行答題，發(fā)放前說明研究目的、意義及正確的填寫方法、注意事項，填寫完成當場收集或統(tǒng)計。比較兩組患者出院時和出院3個月、6個月、1年的遵醫(yī)行為、復查率。主要結(jié)局指標：兩組患者出院3個月、6個月、1年的遵醫(yī)行為問卷得分及復查率。次要結(jié)局指標：所有患者的遵醫(yī)行為及復查情況隨時間的延長而出現(xiàn)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，采用t檢驗；非正態(tài)分布資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分比進行描述，采用卡方檢驗進行分析。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時和出院3個月、6個月、1年的遵醫(yī)行為評分比較

兩組患者出院時遵醫(yī)行為評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與本組出院時比較，兩組出院3個月、6個月、1年的運動、行為遵醫(yī)評分及總分均顯著降低，兩組出院6個月、1年的藥物遵醫(yī)評分顯著降低，觀察組出院1年的飲食遵醫(yī)評分和對照組出院6個月、1年的飲食遵醫(yī)評分及總分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與本組出院3個月比較，兩組出院6個月、1年的飲食、行為遵醫(yī)評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與本組出院6個月比較，兩組出院1年的飲食、運動、行為、藥物遵醫(yī)評分及總分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。即隨著出院時間的延長，兩組患者遵醫(yī)行為均呈現(xiàn)出不同程度的下降。出院3個月，兩組藥物遵醫(yī)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組出院6個月、1年的藥物遵醫(yī)評分均顯著高于對照組，觀察組出院3個月、6個月、1年的飲食、運動、行為遵醫(yī)評分及總分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者出院時和出院3 個月、6 個月、1 年的遵醫(yī)行為評分比較（分，±s）

表1 兩組患者出院時和出院3 個月、6 個月、1 年的遵醫(yī)行為評分比較（分，±s）

注：a，與本組出院時比較，P＜0.05；b，與本組出院3個月比較，P＜0.05；c，與本組出院6 個月比較，P ＜0.05；d，與對照組同期比較，P ＜0.05

項目 觀察組（47 例） 對照組（48 例） t 值 P 值遵醫(yī)行為總分 出院時 99.62±13.78 94.90±12.29 1.763 0.081 出院3 個月 95.11±10.97ad 88.50±12.06a 2.791 0.006 出院6 個月 90.23±11.42abd 80.75±10.67ab 4.184 ＜0.001 出院1 年 80.45± 9.85abcd 73.13±10.30abc 3.539 0.001飲食遵醫(yī) 出院時 22.71± 4.63 23.57± 4.55 0.920 0.360 出院3 個月 24.23± 4.09d 22.54± 4.15 2.003 0.048 出院6 個月 22.45± 3.71bd 20.06± 4.01ab 3.007 0.003 出院1 年 19.94± 3.48abcd 18.40± 2.50abc 2.482 0.015運動遵醫(yī) 出院時 23.62± 4.74 21.79± 4.60 1.904 0.060 出院3 個月 20.72± 4.12ad 18.69± 4.95a 2.178 0.032 出院6 個月 20.28± 3.92abd 17.90± 4.38a 2.790 0.006 出院1 年 18.68± 3.52acd 16.33± 3.69ac 3.173 0.002行為遵醫(yī) 出院時 26.09± 3.46 24.79± 3.80 1.732 0.087 出院3 個月 24.57± 3.39ad 23.06± 3.56a 2.119 0.037 出院6 個月 22.34± 3.40abd 19.96± 3.96ab 3.143 0.002 出院1 年 19.47± 3.12abcd 17.80± 3.82abc 2.340 0.021藥物遵醫(yī) 出院時 26.36± 3.99 24.88± 3.92 1.831 0.070 出院3 個月 25.57± 3.93 24.27± 3.76 1.652 0.102 出院6 個月 25.23± 3.46ad 22.77± 3.43a 3.482 0.001 出院1 年 22.53± 3.11acd 20.60± 3.34ac 2.913 0.004

2.2 兩組患者復查情況及未遵醫(yī)復查原因

2.2.1 兩組患者復查情況比較 兩組患者出院3個月復查率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組出院6個月、1年的復查率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與本組出院3個月比較，兩組出院6個月、1年的復查率均降低，且兩組出院1年的復查率均低于本組出院6個月的復查率，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表2）。即隨著出院時間的延長，兩組患者遵醫(yī)囑復查情況均呈現(xiàn)出不同程度的下降。

表2 兩組患者出院3 個月、6 個月、1 年復查情況比較［例（%）］

2.2.2 患者未遵醫(yī)復查原因 自出院至出院后1年期間從未遵醫(yī)囑復查的患者共38例。經(jīng)電話隨訪患者或家屬未復查的原因，結(jié)果顯示，44.7%（17/38）患者表示沒有必要進行頻繁復查，21.1%（8/38）患者表示沒有時間復查，15.8%（6/38）患者表示沒有人陪同復查，另外13.1%（5/38）患者表示沒有錢來復查做相關檢查，5.3%（2/38）患者是其他原因造成的。

3 討論

3.1 信息化延續(xù)性護理對PCI術(shù)后患者飲食、運動、行為、藥物遵醫(yī)的影響

遵醫(yī)行為是指患者的飲食、藥物治療、運動、生活方式等行為活動是否能夠充分地配合醫(yī)師的醫(yī)囑以及彼此之間的配合程度［7］。PCI術(shù)后患者并不意味著完全康復，有再狹窄的可能，所以出院后要保持良好的遵醫(yī)行為，以減低患者支架術(shù)后再狹窄等不良心血管事件的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量［8］。本研究結(jié)果顯示：患者遵醫(yī)行為現(xiàn)狀呈中等偏上，隨著出院時間的延長，遵醫(yī)行為呈逐漸下降趨勢。患者出院后，基于信息化的延續(xù)性護理的應用，能在一定程度上減緩遵醫(yī)行為的下降趨勢。兩組患者出院3個月，藥物遵醫(yī)行為的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組出院6個月、1年的藥物遵醫(yī)評分均顯著高于對照組，觀察組出院3個月、6個月、1年的飲食、運動、行為遵醫(yī)評分均顯著高于對照組（均P＜0.05）。說明大多數(shù)患者對于疾病的康復和保健主要依靠藥物，而對于飲食、運動、行為對疾病的影響不重視。隨著信息化延續(xù)性護理的長期應用，兩組在總體遵醫(yī)行為和飲食、運動、行為、藥物遵醫(yī)方面均體現(xiàn)出顯著差異。提示醫(yī)護人員：在今后工作中，要注意關注患者飲食、運動、行為對康復的重要性的指導，做好患者健康宣教，提高其對非藥物措施對疾病影響的意識。對患者做長期、有針對性的信息化延續(xù)性護理，監(jiān)督患者遵醫(yī)，進一步將現(xiàn)代信息的發(fā)展與延續(xù)性護理相結(jié)合，完善延續(xù)性護理機制，提高患者遵醫(yī)行為。

3.2 信息化延續(xù)性護理對PCI術(shù)后患者復查遵醫(yī)的影響

盡管支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較低，但仍可能危害生命，并且通常在術(shù)后早期發(fā)生，因此術(shù)后加強隨訪特別重要。PCI術(shù)后1年以上的患者，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率會顯著降低。所以，術(shù)后1年內(nèi)對患者進行按時復查及有效的隨訪非常重要。但是，多數(shù)患者認為PCI可治愈冠心病，因此他們無視PCI術(shù)后復查對冠心病治療的長期意義［9］?；颊邚筒樽襻t(yī)行為依從性隨著出院時間的延長呈下降趨勢。由本研究可知，觀察組和對照組3個月復查率差異無統(tǒng)計學意義，觀察組出院6個月、1年的復查率明顯高于對照組。長期、針對性的信息化延續(xù)性護理可以在一定程度上提高復查遵醫(yī)率。通過對未復查患者進行電話溝通、微信跟蹤隨訪，了解患者未按時復查的原因，提醒我們在今后工作中，應加強患者和家屬遵醫(yī)囑復查的意識，讓其了解PCI術(shù)后1年遵醫(yī)囑復查對疾病康復及發(fā)現(xiàn)疾病危險因素的重要性。醫(yī)院和科室可以聯(lián)合社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體完成部分患者的PCI術(shù)后復查工作，緩解患者經(jīng)濟、時間、路途等方面的實際困難，提高復查依從性。

綜上所述，長期、針對性的信息化延續(xù)性護理可以提高PCI術(shù)后患者遵醫(yī)行為，包括提高飲食、運動、行為、藥物、復查遵醫(yī)，值得在臨床中推廣應用。建議臨床實踐中可結(jié)合家庭訪視和門診隨訪，基于知信行理論模式護理關懷等干預方式［10］，以醫(yī)院為主導，并由社區(qū)服務機構(gòu)參與，共同提高患者遵醫(yī)行為；以患者為中心，提供個性化治療、護理，強調(diào)改變生活方式等多方面聯(lián)合優(yōu)化，以減少MACE的發(fā)生［11］；為患者提供更有效、持久和個性化的護理干預措施，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng)，完善PCI術(shù)后患者護理的完整性和延續(xù)性［12］。