文 松，衣 希，劉宇山，李 瑛，曹 嵩

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 疼痛科，貴州 遵義 563099；2.遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

帶狀皰疹由親神經(jīng)性的水痘-帶狀皰疹病毒引起，病毒可長(zhǎng)期潛伏于背根神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)節(jié)等。帶狀皰疹愈合后若疼痛持續(xù)1個(gè)月以上，則為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)[1-2]。最近流行病學(xué)研究顯示我國(guó)帶狀皰疹和PHN的患病率分別為7.7%和2.3%，有29.8%的帶狀皰疹患者病情轉(zhuǎn)變?yōu)镻HN[3]。PHN是一種頑固性的神經(jīng)病理性疼痛，疼痛劇烈且不易治愈，這與疼痛的中樞敏化及外周敏化有關(guān)[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道，利用多模態(tài)磁共振技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)PHN患者大腦結(jié)構(gòu)和功能均存在異常[6-8]，可能是PHN慢性疼痛的中樞機(jī)制之一，也可能與PHN并發(fā)癥如焦慮抑郁等有關(guān)。

由于PHN的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制復(fù)雜，目前尚缺乏很好的治療藥物[9]。脈沖射頻術(shù)(Pulse radiofrequency)具有安全、微創(chuàng)、副作用少，在治療神經(jīng)病理性疼痛方面應(yīng)用廣泛[10-11]。目前，脈沖射頻技術(shù)已成為疼痛科治療病理性神經(jīng)痛的常用方法之一，越來(lái)越多的證據(jù)表明，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)可有效緩解PHN[12-14]。我國(guó)指南建議對(duì)藥物不能控制的PHN可行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)[2]。近年來(lái)超聲和CT聯(lián)合引導(dǎo)穿刺已逐漸被用于慢性疼痛的治療[15]。為了提高CT引導(dǎo)穿刺準(zhǔn)確性，減少X線(xiàn)輻射，本研究中使用超聲定位椎間隙聯(lián)合CT引導(dǎo)穿刺行PHN患者胸段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)，探討其對(duì)穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)及手術(shù)時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2018年1月至2019年12月收治的42例胸段(T1-T12)PHN并擬行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)患者，使用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：?jiǎn)渭僀T組(CT)：男性10例，女性12例，年齡58～73歲，平均年齡(65.0±5.72)歲，病程3～27月，平均病程(6.3±4.8)月；超聲聯(lián)合CT組(US+CT)：男性8例，女性12例；年齡55～69歲，平均年齡(62.7±6.1)歲，病程3～29月，平均病程(6.6±5.5)月。兩組病程、性別及年齡等資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：兩名以上主任醫(yī)師同時(shí)診斷為PHN；患者知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；存在脊柱側(cè)彎；有嚴(yán)重心腦血管疾??；存在嚴(yán)重的臟器功能障礙者；有精神病史或不能配合手術(shù)者；合并免疫系統(tǒng)疾病或其它感染性疾病患者；有穿刺禁忌癥及拒絕該手術(shù)患者。

1.3 穿刺點(diǎn)定位 以疼痛最嚴(yán)重的皮膚節(jié)段為中心及其相鄰的兩個(gè)節(jié)段為目標(biāo)脊神經(jīng)，定位三支胸段脊神經(jīng)，作為脈沖射頻的靶神經(jīng)，并確定穿刺的三個(gè)椎間隙。例如T3脊神經(jīng)皮節(jié)疼痛的PHN患者，脈沖射頻靶點(diǎn)為患側(cè)T2～4脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)，穿刺椎間隙為T(mén)2/T3、T3/T4、T4/T5。42例手術(shù)操作均由同一位主治醫(yī)師完成。

CT組：患者健側(cè)臥位，CT(西門(mén)子，SOMTOM Emotion 6，德國(guó))掃描定位胸椎節(jié)段，體表標(biāo)記CT定位線(xiàn)(紅光投射線(xiàn))平面并標(biāo)記3處進(jìn)針點(diǎn)。US+CT組：患者健側(cè)臥位，便攜式超聲機(jī)(SonoSite，M-Turbo，美國(guó))超聲顯像技術(shù)輔助下預(yù)定位胸段椎間隙。以肋骨為脊柱旁骨性標(biāo)志，輔助椎體計(jì)數(shù)，超聲縱軸定位穿刺橫突間隙(見(jiàn)圖1A)，并標(biāo)記3個(gè)穿刺點(diǎn)(后正中線(xiàn)旁開(kāi)4 cm)。

1.4 CT引導(dǎo)下胸背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù) 術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因3 mL局麻后，22G、10 cm、裸露端5 mm的射頻套管針(Inomed，240102，德國(guó))由上述標(biāo)記的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，觸及骨質(zhì)后暫停穿刺，CT掃描，骨窗三維重建確定椎間隙及進(jìn)針?lè)较颉⑸疃?見(jiàn)圖1B)，若椎間隙定位錯(cuò)誤則換節(jié)段重新穿刺。CT引導(dǎo)下繼續(xù)穿刺，微調(diào)穿刺針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度，直至針尖靠近背根神經(jīng)節(jié)(見(jiàn)圖1C)。針尖到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)解剖位置(針尖位置位于椎間孔腹側(cè)上1/3區(qū)域)后行脈沖射頻術(shù)。使用射頻溫控?zé)崮?北琪醫(yī)療，R2000B，北京)，頻率為50 Hz、電壓0.1～0.3 V、電阻300～500 Ω進(jìn)行感覺(jué)測(cè)試，復(fù)制出原疼痛區(qū)域痛感；2 Hz、0.4～1.0 V行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)試，出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域肌肉顫動(dòng)，以此確認(rèn)射頻針針尖毗鄰背根神經(jīng)節(jié)。3個(gè)靶點(diǎn)均給予溫度42 ℃、時(shí)間300 s，脈寬20 ms，頻率2 Hz脈沖射頻。術(shù)畢拔除射頻電極及射頻針，貼敷穿刺點(diǎn)，返回病房。

A：超聲定位胸椎橫突，確定胸段椎間隙；B：胸椎CT三維重建確定穿刺間隙；C：CT斷面成像確定針尖在目標(biāo)椎間孔外口(背根神經(jīng)節(jié)附近)。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，記錄手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)，并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

所有患者均順利接受手術(shù)，預(yù)后良好。CT組和超聲輔助定位組患者術(shù)后當(dāng)天分別有3例和4例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部區(qū)域脹痛(NRS<3分)，冰敷穿刺部位及口服鎮(zhèn)痛藥后好轉(zhuǎn)，兩組均無(wú)血胸、氣胸、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

聯(lián)合超聲定位椎間隙組(US+CT組)患者術(shù)中射頻針總穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均低于CT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者穿刺次數(shù)、掃描次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

本研究探討了超聲定位椎間隙對(duì)CT三維成像定位胸段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示與CT組相比，超聲輔助定位椎間隙后，術(shù)中總穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均少于CT組(P<0.05)。提示超聲預(yù)先定位椎間隙可減少CT引導(dǎo)穿刺胸段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)時(shí)穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)及手術(shù)時(shí)間。

CT引導(dǎo)下行微創(chuàng)介入手術(shù)提高了穿刺準(zhǔn)確性和安全性，但患者接受的X射線(xiàn)暴露次數(shù)增加。超聲成像技術(shù)是綠色無(wú)創(chuàng)的成像方法，已被用于多種有創(chuàng)操作的引導(dǎo)定位。本研究結(jié)果顯示使用超聲預(yù)先定位椎間隙可有效減少胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻手術(shù)過(guò)程中CT掃描次數(shù)，患者接受的X光暴露減少，且沒(méi)有增加額外的有害物質(zhì)攝入，最終可使患者受益。

此外，總穿刺次數(shù)比較顯示超聲預(yù)先定位后完成手術(shù)所需的總穿刺次數(shù)明顯減少，其中的原因主要是超聲定位有效減少了經(jīng)驗(yàn)性定位后肋間隙(等同于脊神經(jīng)節(jié)段)時(shí)的定位錯(cuò)誤。通過(guò)超聲預(yù)定位，最終有效減少穿刺總次數(shù)，減少了術(shù)中穿刺操作時(shí)的組織損傷。

手術(shù)總時(shí)間比較顯示超聲預(yù)先定位組患者平均手術(shù)時(shí)間明顯較單純CT定位穿刺組縮短。在人口老齡化加快的中國(guó)，患者急劇增加，CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)也呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。各大醫(yī)院CT室工作壓力增加，患者等待時(shí)間增加可能影響醫(yī)患關(guān)系。本研究提示該方法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高了CT室的工作效率，對(duì)患者及醫(yī)院均有益。

相比頸段及腰段，胸段為帶狀皰疹高發(fā)區(qū)域[16]，且因胸椎數(shù)量多，缺乏良好的解剖定位標(biāo)志，定位較為困難。雖然本研究的結(jié)果來(lái)自于胸段帶狀皰疹患者，但我們推測(cè)頸段及腰段定位可能也有助于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)的順利、高效進(jìn)行。

綜上所述，超聲定位椎間隙有利于CT三維成像定位胸段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)的高效完成。CT三維成像定位穿刺胸段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)時(shí)聯(lián)合超聲定位可減少穿刺引起的組織創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間和CT掃描次數(shù)，降低輻射危害。