張 樂，李 強(qiáng)，陶奇昌，代建昊，常 彬，彭 成

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 淮南 232000)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的下肢行走與負(fù)重關(guān)節(jié)。三踝骨折是骨科中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中后踝骨折是三踝骨折中處理起來最為棘手的骨折，若骨折復(fù)位過程中未能達(dá)到解剖復(fù)位很容易誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題，嚴(yán)重者還將會影響到患者的正常行走功能。后踝在踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動中起著相當(dāng)重要的角色，其治療的是否得當(dāng)將會在一定程度上影響著創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。由于后踝周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和較深的位置關(guān)系，其暴露和固定起來較為困難。現(xiàn)將我院2018年10月至2019年11月運(yùn)用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路雙窗固定外踝和后踝治療收治的64例三踝骨折患者取得的良好療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組三踝骨折患者64例，其中女性患者28例，男性患者36例;年齡21～70歲，平均年齡42歲。左踝24例，右踝40例，均無皮膚破損。致傷因素:扭傷40例，車禍傷8例，高處墜落傷4例，摔傷12例。手術(shù)操作前常規(guī)給予拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，同時加做CT平掃+CT三維重建，以便詳細(xì)精確的了解患者踝關(guān)節(jié)骨折塊大小，粉碎嚴(yán)重程度及位移情況。Lauge-Hansen分型:旋后-外旋型36例，旋前-外旋型20例，旋前-外展型8例，所有患者都為閉合性骨折且受傷時都沒有發(fā)生踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管的損傷。待患者受傷后6～10天，患足皮膚腫脹消退、形成褶皺后方考慮行踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療。后踝骨折固定方式:空心拉力螺釘24例，支撐鋼板40例。

1.2 手術(shù)方法麻醉后常規(guī)擺側(cè)臥位，手術(shù)操作區(qū)消毒鋪巾后氣囊止血帶開始充氣工作。三踝骨折患者手術(shù)操作的先后順序為外踝、后踝、內(nèi)踝。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路是沿跟腱外側(cè)緣與腓骨長短肌后內(nèi)側(cè)緣作長約8～10cm左右的縱形直切口，切開皮膚后依次逐層分離皮下淺深筋膜，分離過程中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，由于腓腸神經(jīng)走向存在高度的解剖變異，須謹(jǐn)慎鈍性分離以免損傷腓腸神經(jīng)。先從外踝后內(nèi)側(cè)分離出腓骨長短肌，分離過程中注意保護(hù)腓骨尖端支持帶完好以防腓骨肌腱的撕脫，接著將腓骨長短肌牽向踝關(guān)節(jié)后側(cè)顯露外踝，仔細(xì)清理外踝處骨折斷端血凝塊及嵌插軟組織直視下復(fù)位，選取長短合適的鋼板放置于腓骨后側(cè)或外側(cè)，依次鉆孔、攻絲、螺釘固定即可。隨后在同一切口內(nèi)沿腓骨長短肌與拇長屈肌間隙進(jìn)入，將腓骨長短肌牽向前側(cè)以便充分暴露后踝骨折，仔細(xì)清理斷端血凝塊及嵌插軟組織，清理過程中可通過背伸患側(cè)踝關(guān)節(jié)借助周圍軟組織及韌帶的牽拉幫助后踝骨折塊復(fù)位。若下脛腓聯(lián)合完好，在外踝固定之后大多數(shù)后踝骨折塊能自行復(fù)位，然后直視下根據(jù)后踝處骨折塊的大小、粉碎程度及骨質(zhì)疏松情況選取適當(dāng)?shù)穆萁z釘或支撐鋼板固定，以便恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整?？尚g(shù)中透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面是否達(dá)到完好的解剖復(fù)位、踝穴是否恢復(fù)正常。固定完成后，可通過向四周活動踝關(guān)節(jié)檢查固定的穩(wěn)定性。待外踝與后踝操作完成后取下患者前后背的擋板支架，將患者改為仰臥位以便于內(nèi)踝的操作。對于內(nèi)踝的骨折可取標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，通過拉力螺絲釘復(fù)位固定。手術(shù)完成后，可再次通過術(shù)中透視觀察骨折斷端的對位、對線及內(nèi)固定安放情況。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素一次預(yù)防感染，并囑托患者抬高患肢，行鎮(zhèn)痛、消腫、達(dá)肝素鈉抗凝治療。術(shù)后第一天即可請康復(fù)科醫(yī)師介入治療，指導(dǎo)患者在疼痛可耐受范圍內(nèi)行足踝和各足趾的功能活動鍛煉。術(shù)后2個星期進(jìn)行手術(shù)傷口的拆線，并囑托患者每月來院拍攝踝關(guān)節(jié)X片1次，直到骨折完全愈合。術(shù)后6～8周開始鼓勵患者逐步適度下地拄拐不負(fù)重行走，至骨折愈合后可完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

64例患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后隨訪4～8個月，平均6個月，骨折愈合時間12～24周，平均16周，無骨折不愈合，鋼板斷裂、螺釘松動，骨折移位等情況，最后一次隨訪對64例患者行AOFAS踝-后足評分，優(yōu)32例，良28例，可4例，優(yōu)良率為93.75%。典型患者影像學(xué)資料如圖1、2所示。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 圖2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

3 討論

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中處理起來較為困難的骨折類型，其發(fā)生率約為7%，而孤立性后踝骨折的發(fā)生率約為0.5%～1%[1]。在踝關(guān)節(jié)骨折中對于內(nèi)踝與外踝的治療基本上已達(dá)成了一致，但由于后踝周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和較深的位置關(guān)系，其手術(shù)治療方法尚存在爭議。盡管解剖學(xué)和生物力學(xué)研究提供的證據(jù)表明后踝在踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性中扮演著重要角色，但有關(guān)后踝骨折的手術(shù)治療指征目前仍然未達(dá)成共識[2]。后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后失狀徑的百分比常常作為手術(shù)干預(yù)的參考。當(dāng)后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后失狀徑的25%以上或者位移超過2mm時，一般建議行踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療以防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)。但這一手術(shù)指征最近受到質(zhì)疑，因為有研究已經(jīng)表明即使是很小的后踝骨折碎片對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也是相當(dāng)重要的，并且手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)有所擴(kuò)大[3]。也有相關(guān)文獻(xiàn)表明當(dāng)后踝骨折塊大小超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后失狀徑的10%時，即需行踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療。因為后踝骨折常常會造成脛距關(guān)節(jié)面完整性的破壞從而引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)受力平衡的改變，導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4-5]。最近有關(guān)后外側(cè)入路行后踝骨折的治療在骨科手術(shù)中越來越流行[6-8]。傳統(tǒng)的后踝骨折的治療方法是由前向后置入拉力螺釘間接復(fù)位固定后踝骨折與后外側(cè)入路固定后踝相比其缺點(diǎn)主要有：(1)當(dāng)后踝骨折塊發(fā)生嚴(yán)重的粉碎時，后踝解剖結(jié)構(gòu)的完整性會受到破壞，后踝骨折塊不能有效地被間接復(fù)位。(2)當(dāng)后踝骨折塊較小時，由前向后置入的螺釘不易牢固的固定后踝關(guān)節(jié)面。(3)當(dāng)后踝骨折斷端嵌壓碎骨塊或軟組織時常常會引起后踝復(fù)位不良，骨折斷端不能很好地貼合在一起，此時有前向后置入空心拉力螺釘將不能夠很好地固定后踝骨折塊。(4)后踝關(guān)節(jié)面平整性的間接復(fù)位次于直視下復(fù)位，易出現(xiàn)臺階樣改變，造成下關(guān)節(jié)面復(fù)位不良[9-10]。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路雙窗治療后踝與外踝是通過將腓骨長短肌牽向前后側(cè)形成兩個“窗口”來進(jìn)行手術(shù)操作。對于后踝骨折的處理是通過將腓骨長短肌牽向前側(cè)形成一個“窗口”來暴露后踝，該窗口可以充分、清晰、直觀的顯露后踝骨折塊的大小及移位情況，操作者可以在直視下直接安放鋼板或從后向前擰入螺釘對后踝骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位與固定，從而避免了螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的風(fēng)險，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。對于外踝的處理也可通過同一切口進(jìn)行，術(shù)中通過改變牽引方向?qū)㈦韫情L短肌牽向后側(cè)形成另一個“窗口”來實(shí)施手術(shù)操作。通過此窗口可充分清晰地暴露外踝骨折，可直接對外踝骨折斷端進(jìn)行處理，極大程度上減少了對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷；也可直視下直接將腓骨鋼板放在腓骨后方以減少鋼板與皮膚軟組織的磨損，避免了鋼板外露與皮下不適的可能，很大程度上減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，對于后踝骨折的固定主要有松質(zhì)螺釘和支撐鋼板兩種固定方式。從生物力學(xué)方面來講，當(dāng)后踝骨折后下脛腓關(guān)節(jié)的協(xié)同力學(xué)將會受到破壞，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會明顯降低。通過后踝支撐鋼板對后踝進(jìn)行固定，能明顯恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；且對于粉碎性的后踝骨折而言，支撐鋼板也表現(xiàn)出更堅強(qiáng)更牢固的固定優(yōu)勢。后踝支撐鋼板固定后可使患者更早更安全地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動，能明顯減少創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)機(jī)化和黏連的發(fā)生率[11-12]。但也有相關(guān)文獻(xiàn)表明對于平均高度為19mm的Haraguchi I型后踝骨折而言，后踝解剖鋼板固定的強(qiáng)度不如2個平行放置的3.5mm的螺紋螺釘固定強(qiáng)度[13]。Erdem MN等采用后外側(cè)入路治療40例后踝骨折患者，其中20例采用螺釘固定，20例采用支撐鋼板固定，使用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)、踝關(guān)節(jié)活動度(ROM)和放射學(xué)評估作為主要的結(jié)果評判，結(jié)果顯示無論哪種固定類型患者的AOFAS踝-后足評分和踝關(guān)節(jié)活動度均無顯著性差異[14]?？傊?對于后踝骨折支撐鋼板與拉力螺釘固定的優(yōu)越性目前尚無明確的定論。

綜上所述，經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路雙窗操作可以有效地治療后踝與外踝骨折，且該手術(shù)入路雙窗操作暴露充分、視野清晰、軟組織損傷小易于操作者對后踝骨折進(jìn)行良好的復(fù)位和固定，為踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療提供了一個有效的手術(shù)操作途徑。