孟姣，郭偉，饒鐘鳴

駐馬店市中心醫(yī)院手術(shù)室，河南 駐馬店 463000

食管癌主要由食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生誘發(fā)，具有吞咽困難、食欲不振等臨床表現(xiàn)。手術(shù)切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)是食管癌的主要治療方法。相關(guān)研究提示食管癌根治術(shù)及食管重建術(shù)后患者常易并發(fā)吻合口狹窄、吻合口瘺、術(shù)后胃食管反流等并發(fā)癥[1]。因此，有效預(yù)防和降低食管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)外科創(chuàng)新和改進(jìn)吻合術(shù)式提出了新的要求。環(huán)狀器械吻合術(shù)是現(xiàn)階段常用的胃食管吻合手段，可降低吻合難度，縮短手術(shù)時(shí)間。但部分研究提示，環(huán)狀器械吻合術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較高（10%～40%），易誘發(fā)術(shù)后吞咽困難[2-3]。本研究分析了不同吻合方式（食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)和常規(guī)吻合器吻合術(shù)）對(duì)老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床中食管癌患者的吻合手術(shù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月于駐馬店市中心醫(yī)院接受食管癌根治術(shù)的老年食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為食管癌，食管癌的診斷參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的食管癌和胃食管交界處癌（2014.V1版）中的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；②術(shù)前進(jìn)行食管鏡、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查；③接受食管癌根治術(shù)；④年齡≥60歲，且臨床資料完整；⑤術(shù)前未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往食管癌手術(shù)后復(fù)發(fā)；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并其他系統(tǒng)重大疾病；④晚期（T4期）食管癌；⑤合并凝血功能或免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入194例食管癌患者。依據(jù)術(shù)中吻合方式的不同將患者分為A組（n=100）和B組（n=94），A組采用食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)，B組采用常規(guī)吻合器實(shí)施吻合。A組中，男58例，女42例；年齡60～84歲，平均（69.2±5.4）歲；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期40例，Ⅲ期37例；腫瘤部位：食管上段30例，食管中段46例，食管下段24例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌89例，腺癌9例，未分化癌2例。B組中，男55例，女39例；年齡60～82歲，平均（68.8±6.0）歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期42例，Ⅲ期36例；腫瘤部位：食管上段26例，食管中段47例，食管下段21例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌83例，腺癌9例，未分化癌2例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤部位、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的食管部分切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

A組采用食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)：于食管末端縱向剪開約2 cm，形成2片食管瓣；將2片食管瓣均反折1 cm，于食管壁做漿肌層縫合，獲得長1 cm的食管黏膜瓣片；于胃前壁距胃底2 cm處作一切口；分別于食管壁和胃壁部分做2層漿肌層縫合固定食管壁。

B組采用常規(guī)吻合器實(shí)施吻合：選取合適的環(huán)狀端側(cè)器械吻合；食管斷端全層荷包縫合，斷端置入吻合器釘砧，收緊荷包線，保證食管壁完全環(huán)繞釘砧中心桿；將吻合器由胃斷端置入胃內(nèi)，吻合器釘頭從胃大彎側(cè)的胃壁穿出，吻合器釘砧與釘頭結(jié)合后觸發(fā)吻合器。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間）及并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），計(jì)算各參數(shù)實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比。比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織制定的食管癌專用量表（QLQ-OES18）[6]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，主要包括吞咽困難、進(jìn)食困難、反流、進(jìn)食疼痛、吞咽唾液、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語功能10個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分為0～100分，評(píng)分越低表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

A組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組和B組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別A組（n=1 0 0）B組（n=9 4）t值P值2 3 3.9±3 2.8 2 1 1.0±2 8.6 5.1 6 9 0.0 0 0 1 8 7.8±3 0.0 1 8 0.0±3 4.2 1.6 9 1 0.0 9 2 1 2.8±2.5 1 3.0±1.9 0.6 2 4 0.5 3 3 2 0.8±2.1 2 1.5±2.9 1.9 3 4 0.0 5 5手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）住院時(shí)間（d）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組和B組患者吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者Barrett食管的發(fā)生率低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（%，±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（%，±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)F E V 1 F V C M V V術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月9 4.7±7.5 8 2.8±6.0*9 6.4±8.2 8 3.1±6.3*7 9.8±4.3 6 6.1±5.7*9 5.3±7.1 8 1.4±5.8*9 7.1±7.6 8 1.5±6.8*7 8.5±5.6 6 4.6±6.2*時(shí)間A組（n=1 0 0）B組（n=9 4）

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，A組患者吞咽困難、進(jìn)食困難、反流評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，兩組患者進(jìn)食疼痛、吞咽唾液、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

3 討論

食管癌及部分食管良性疾病常用食管部分切除及胃食管吻合術(shù)治療，但相關(guān)研究報(bào)道胃食管吻合術(shù)是所有吻合術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種，早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是胃食管瘺，其與患者的病死率呈顯著正相關(guān)[7-8]。截至目前，臨床中已對(duì)部分胃食管吻合術(shù)進(jìn)行了改良以降低胃食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，但多個(gè)研究中心的資料顯示胃食管瘺的發(fā)生率仍超過10%[9-12]。

器械吻合術(shù)是手工吻合技術(shù)的創(chuàng)新術(shù)式之一，其對(duì)減少食管癌術(shù)后胃食管瘺等并發(fā)癥具有關(guān)鍵作用[13]。筆者根據(jù)食管的結(jié)構(gòu)和生理特性設(shè)計(jì)了食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)，盡管屬于手工吻合術(shù)式，但其具有良好的臨床效果和安全性。本研究結(jié)果顯示，盡管A組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于B組，但A組和B組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示，與接受吻合器吻合術(shù)的患者相比，接受食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)情況相近，但存在手術(shù)時(shí)間較長的缺點(diǎn)，這可能是因?yàn)槭彻芑畎瓿尚?胃食管套接術(shù)需要人工縫合的緣故。食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)不對(duì)黏膜層進(jìn)行縫合，使得胃食管腔不會(huì)成為吻合口；該術(shù)式形成的吻合在食管壁和胃外，使吻合口不會(huì)暴露于有菌和胃酸環(huán)境中，有利于吻合口的愈合；另外，胃食管間的漿肌層縫合可向吻合口募集大量成纖維細(xì)胞，有利于生成毛細(xì)血管并促進(jìn)吻合口愈合。

表4 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)B組比較，P＜0.05

維度吞咽困難進(jìn)食困難反流進(jìn)食疼痛吞咽唾液梗阻口干食欲減退咳嗽言語功能術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月3 9.6±8.2 3 1.9±7.4*3 0.2±4.2*4 4.1±1 0.0 3 4.1±8.8*3 2.2±4.6*4 1.7±7.8 3 1.3±7.5*3 0.7±5.4*5 2.0±1 1.4 5 0.6±1 1.4 4 8.3±1 0.3 4 7.3±8.8 4 5.4±8.6 4 3.2±7.9 5 3.9±1 0.0 5 0.3±9.5 4 9.6±9.4 6 3.4±8.6 6 0.4±8.4 5 4.5±8.1 5 7.8±9.1 5 6.4±8.5 5 4.5±8.3 6 9.3±1 2.5 6 6.5±1 1.3 6 3.5±1 0.9 7 8.3±9.1 7 6.3±8.8 7 5.3±7.1 3 9.2±7.0 3 4.1±6.9 3 2.1±4.1 4 3.2±8.6 3 8.1±8.3 3 4.5±4.4 4 0.0±7.7 3 4.2±7.4 3 3.6±5.6 4 9.6±1 0.8 4 9.3±1 0.7 4 8.2±1 0.4 4 5.8±8.2 4 5.5±8.3 4 3.1±8.0 5 3.6±9.5 5 0.2±9.6 4 9.7±9.5 6 5.0±8.0 6 0.3±8.5 5 4.6±8.0 5 5.4±9.6 5 6.5±8.6 5 4.6±8.4 6 6.0±1 2.8 6 6.4±1 1.4 6 3.6±1 1.1 7 6.5±8.8 7 5.9±8.7 7 4.3±7.0時(shí)間A組（n=1 0 0）B組（n=9 4）

胃食管反流是食管癌術(shù)后不可避免的并發(fā)癥，其與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)[14-16]。本研究對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者Barrett食管的發(fā)生率低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)于胃底對(duì)食管末端進(jìn)行套接式縫合，于殘余食管末端形成2 cm左右壓力帶而發(fā)揮抗反流左右；此外，吻合術(shù)中的食管末端活瓣成形設(shè)計(jì)能夠?qū)⑹彻苣┒诵纬蓡蜗蜷y門，進(jìn)而有效地預(yù)防胃內(nèi)容物反流入食管，降低胃食管反流和Barrett食管的發(fā)生率[17-18]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，A組患者吞咽困難、進(jìn)食困難、反流評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)與常規(guī)吻合器吻合術(shù)對(duì)患者肺功能的影響相同，而食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)更有利于提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后吻合口狹窄是導(dǎo)致吞咽困難，降低生活質(zhì)量的重要原因。器械吻合術(shù)因未縫合吻合口黏膜層導(dǎo)致吻合口處存在黏膜缺損區(qū)域，而缺損區(qū)域的瘢痕形成正是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要原因；另外，吻合口周圍組織浸潤、壞死及表皮生長也可造成吻合口纖維，誘發(fā)吻合口狹窄，造成患者吞咽困難。食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)將吻合口留于食管外壁，不會(huì)導(dǎo)致吻合口愈合后的瘢痕收縮并避免形成環(huán)狀瘢痕，進(jìn)而有效降低了吻合口狹窄的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于老年食管癌患者，食管癌根治術(shù)中采用食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)較常規(guī)吻合器吻合術(shù)可降低Barrett食管的發(fā)生率，且有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。