劉志軍

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

0 引言

膽管結(jié)石最為常見(jiàn)的手術(shù)治療方法是膽總管切開(kāi)取石術(shù)，該手術(shù)也是肝膽外科醫(yī)生常用于膽管結(jié)石治療的手術(shù)方法。肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病之一，是膽石癥中發(fā)病率較高的一種疾病，具有復(fù)發(fā)率高、在手術(shù)率高的特點(diǎn)，是臨床治療的難點(diǎn)之一[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石常常合并其他類(lèi)型的嚴(yán)重并發(fā)癥，如：結(jié)石、膽道出血等，對(duì)人類(lèi)的生命健康危害較大。對(duì)于我院膽管結(jié)石患者，殘余結(jié)石清除不干凈則會(huì)導(dǎo)致患者再次手術(shù)，患者自身的接受程度不高，對(duì)患者的身體健康影響也較大[2]。針對(duì)此，我院對(duì)于膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽總管殘存結(jié)石、再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采取硬質(zhì)膽道鏡在膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)后二期經(jīng)竇道探查取殘余結(jié)石，取得的效果較為滿(mǎn)意，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選取2018 年2 月至2020 年3 月廣東同江醫(yī)院收治的膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽總管殘存結(jié)石、再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50 例，分成2 組。對(duì)照組25 例，研男13 例，女12 例；年齡在28-65 歲，平均（48.74±3.91）歲；研究組25 例，男15 例，女10 例；年齡在26-64 歲，平均（48.68±3.56）歲；本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。兩組患者的性別、年齡一般資料，無(wú)顯著差異（P＞0.05），可開(kāi)展本次研究。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽總管殘存結(jié)石、再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷原則[3]：首次膽總管切開(kāi)取石術(shù)后至發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀時(shí)間至少＜2 周；在既往手術(shù)中無(wú)膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)或者狹窄存在，未行膽道探查；肝內(nèi)膽管結(jié)石為膽色素結(jié)石。②患者自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊結(jié)石患者；②合并其他類(lèi)型的惡性腫瘤、膽管癌、肝癌、血液系統(tǒng)疾??；③存在嚴(yán)重的糖尿病、心血管疾?。虎芗{入研究后確診為膽管癌；⑤肝硬化失代償期；⑥嚴(yán)重的膽管炎；⑦肝門(mén)膽管狹窄需行膽腸內(nèi)引流；⑧患者拒絕參加。

1.2 方法。兩組患者均行膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)后二期經(jīng)竇道探查術(shù)治療，對(duì)照組接受傳統(tǒng)軟鏡下行手術(shù)治療，研究組接受硬質(zhì)膽道鏡下手術(shù)治療，手術(shù)具體措施如下：使用左手食指、中指在T 管兩側(cè)壓縮竇道，隨后將T 管拔除，鋪墊好治療巾，將硬質(zhì)膽道鏡順著竇道插入，觀(guān)察患者的膽道系統(tǒng)，對(duì)于較大的結(jié)石可先使用大力碎石網(wǎng)籃碎石后逐一取出，對(duì)于存在肝內(nèi)膽管狹窄的患者，可使用碎石夾在膽道鏡下進(jìn)行擴(kuò)增，隨后取石，按照先上后下、先近后遠(yuǎn)的方法將殘余結(jié)石取出；結(jié)石取凈后，進(jìn)行T 管引流。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，采取對(duì)癥治療措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)。根據(jù)研究要求，將患者手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后膽漏、術(shù)后膽管炎、術(shù)后出血）統(tǒng)計(jì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比。研究組的手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)長(zhǎng)均較對(duì)照組短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)長(zhǎng)（d）對(duì)照組 25 138.73±15.92 4.78±1.44 4.51±1.33 8.56±1.34研究組 25 125.62±12.45 4.16±1.31 2.15±0.66 7.41±0.67 t - 3.234 1.592 7.947 3.838 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05引流時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（d）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。研究組無(wú)一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而對(duì)照組中并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，研究組較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n，%）

3 討論

膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽總管殘存結(jié)石、再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)疾病，該疾病的發(fā)生與患者自身的飲食習(xí)慣、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法等有關(guān)，病因較為復(fù)雜。肝膽管結(jié)石極易反復(fù)誘導(dǎo)膽管炎，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)門(mén)靜脈高壓、膽汁性肝硬化，甚至誘發(fā)癌變，故而在臨床一定要引起重視[4-5]。對(duì)于處于急性炎癥期的患者，此時(shí)實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療，患者大解剖位置受到炎癥水腫的影響發(fā)生改變，增加了手術(shù)的難度，易導(dǎo)致膽管缺血、瘢痕形成、管外壓迫，且術(shù)后發(fā)生膽管狹窄的概率增加，因此，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法[6]。

膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽總管殘存結(jié)石以及再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可讓其在硬質(zhì)膽道鏡下行膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)后二期經(jīng)竇道探查術(shù)，在手術(shù)前先對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，若存在探查禁忌癥或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)膽囊頸管探查困難，可待患者的癥狀緩解后再給予二期手術(shù)治療。在硬質(zhì)膽道鏡下，可清晰的探查患者的腹部狀況，觀(guān)察膽管，手術(shù)視野清晰，同時(shí)經(jīng)竇道進(jìn)行探查，能夠觀(guān)察體內(nèi)的殘余結(jié)石，取石完畢后，留置T 管，確保膽汁持續(xù)通暢引流，從而解決膽管水腫以及膽管痙攣，防止膽汁淤積，有效的預(yù)防膽管炎的反復(fù)發(fā)作，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。本次研究中，兩組患者的手術(shù)效果進(jìn)行對(duì)比，研究組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后引流時(shí)間較對(duì)照組短，說(shuō)明了研究組的手術(shù)順利度優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組短，證實(shí)了研究組患者的術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，研究組中，無(wú)一例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而對(duì)照組中，發(fā)生術(shù)后膽漏2 例、術(shù)后膽管炎1 例、術(shù)后出血1 例，總發(fā)生率為16.00%，研究組較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽總管殘存結(jié)石、再發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，選擇硬質(zhì)膽道鏡在膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)后二期經(jīng)竇道探查取殘余結(jié)石，其安全性以及可行性較高，該手術(shù)方法值得推廣。