陳 鳴,虞文魁

0 引 言

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，已經(jīng)在全球造成廣泛的公共衛(wèi)生危機(jī)和巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起廣泛關(guān)注[1]。新型冠狀病毒肺炎是由一種前所未知的病原體引起，其重癥患者具有獨(dú)特的臨床特征，包括高病死率和病情進(jìn)展的隱匿性[2]。該疾病的整體病死率遠(yuǎn)高于季節(jié)性流感，有文獻(xiàn)報(bào)道收住重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)的重癥患者28天病死率甚至可高達(dá)61.5%[3]，與同為冠狀病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe scute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)重癥患者的病死率相似[4-7]。盡管新型冠狀病毒肺炎患者病死率高，但我們?cè)谂R床中所見的相當(dāng)一部分重癥新型冠狀病毒肺炎患者在其發(fā)病早期的病情進(jìn)展卻很隱匿?，F(xiàn)有的部分文獻(xiàn)資料顯示重癥新型冠狀病毒肺炎患者從發(fā)病到進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的中位時(shí)間為8～12 d，收住ICU的中位時(shí)間為9.5～12 d[2-3、8]，而重癥MERS患者從發(fā)病到需機(jī)械通氣的中位時(shí)間約為7 d，入住ICU的時(shí)間更早[9]；新型冠狀病毒肺炎患者只有不到50%在其發(fā)病早期體溫超過38 ℃，11%的危重癥患者至入院時(shí)并無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)[2，10]，但SARS和MERS患者發(fā)病早期38 ℃以上發(fā)熱者占98%以上，且多數(shù)伴有寒戰(zhàn)[9]。獨(dú)特的臨床特征為重癥新型冠狀病毒肺炎患者的評(píng)估、治療帶來(lái)全新的挑戰(zhàn)，因此本文就此類患者特殊的病理生理特點(diǎn)與臨床診療應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行探討。

1 重癥新型冠狀病毒肺炎的病理生理特點(diǎn)

1.1 感染早期的免疫抑制目前的觀察表明，冠狀病毒比流感病毒更具有抑制人體免疫反應(yīng)的特性，這解釋了其潛伏期更長(zhǎng)的原因，平均為2～11 d，而流感的潛伏期為1～4 d[11]。在病毒入侵機(jī)體后非特異性免疫應(yīng)答常最先啟動(dòng)，為機(jī)體產(chǎn)生更加高效的特異性免疫爭(zhēng)取時(shí)間，但重癥新型冠狀病毒肺炎患者感染早期的特異性和非特異性免疫應(yīng)答均可能受到抑制。

作為冠狀病毒屬的一員，新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱新冠病毒)的免疫抑制機(jī)制可能類似于SARS病毒和MERS病毒。研究發(fā)現(xiàn)SARS病毒與新冠病毒基因組上總體相似性約為79%[12]，它可以通過干擾I型干擾素免疫應(yīng)答抑制非特異性和特異性免疫；巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞感染MERS病毒后，主要組織相容性復(fù)合體I類和II類抗原遞呈下調(diào)，可顯著降低T細(xì)胞活化，因此推測(cè)新冠病毒也可能利用類似的機(jī)制延遲或抑制宿主的非特異性和特異性免疫應(yīng)答[13]。我們的臨床觀察和現(xiàn)已發(fā)表的文獻(xiàn)資料亦提示在重癥新型冠狀病毒肺炎發(fā)病初期，患者外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈不同程度的下降，而且下降程度與患者的危重程度明顯相關(guān)[2-3,8,10]，這與在重癥SARS和MERS患者中觀察到的結(jié)果[9]類似。新冠病毒感染后淋巴細(xì)胞下降的具體機(jī)制尚不明確，但這無(wú)疑會(huì)削弱特異性免疫系統(tǒng)清除病毒的效率，B淋巴細(xì)胞數(shù)量下降可能影響抗體在患者體內(nèi)產(chǎn)生，無(wú)法抑制病毒在細(xì)胞外的傳播；而T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降將影響其抗原遞呈和細(xì)胞、體液免疫的輔助作用[14]。

1.2病毒的播散、增殖和細(xì)胞損傷免疫抑制最終使得機(jī)體對(duì)新冠病毒入侵的早期免疫應(yīng)答較為“溫和”，患者經(jīng)受病毒“初次攻擊”后臨床癥狀往往輕微，但同時(shí)也阻礙機(jī)體早期清除病毒，方便病毒在全身播散。新冠病毒主要傳播路徑仍是呼吸道傳播，病毒通過呼吸道粘膜進(jìn)入肺部導(dǎo)致感染，因此早期常見的感染癥狀是咳嗽和發(fā)熱[2-3,8,10]。入侵的病毒通過其病毒包膜表面的棘突糖蛋白結(jié)合主要定位于上皮細(xì)胞腔面的受體蛋白——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)，進(jìn)入支氣管上皮細(xì)胞和肺泡細(xì)胞內(nèi)增殖[15]，細(xì)胞破壞后病毒入血形成病毒血癥。由于ACE2不僅在肺部，在其他器官如心臟、胃腸道、腎和肝細(xì)胞中均有分布，而冠狀病毒的棘突糖蛋白與ACE2的結(jié)合在介導(dǎo)病毒包膜與細(xì)胞膜融合的過程中起關(guān)鍵作用，使其更快更容易地進(jìn)入細(xì)胞，因此上述器官均可能成為新冠病毒經(jīng)血流攻擊侵入的靶器官，在尿液、糞便和肛拭子中發(fā)現(xiàn)新冠病毒便是病毒全身播散的佐證[16]。

除了全身播散以外，新冠病毒在細(xì)胞內(nèi)的增殖速度亦非?？臁Ｒ话銇?lái)說(shuō)，細(xì)胞在識(shí)別出入侵病毒的RNA片段后可以通過多種效應(yīng)蛋白途徑來(lái)抑制病毒在細(xì)胞內(nèi)的增殖，但這些途徑高度依賴I型干擾素等糖蛋白的介導(dǎo)。如前所述，冠狀病毒具有抑制干擾素信號(hào)通路的能力，而最近的研究表明新冠病毒在感染早期抑制I型干擾素的能力比SARS病毒更強(qiáng)[17]。因此，新冠病毒在細(xì)胞內(nèi)的增殖可能更快，臨床可見患者感染初期呼吸道病毒水平即明顯升高。

新冠病毒感染后的細(xì)胞損傷機(jī)制包括病毒增殖和免疫介導(dǎo)兩方面。在新冠病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞后，將會(huì)以病毒RNA為模板表達(dá)RNA聚合酶、轉(zhuǎn)錄合成負(fù)鏈RNA、各種結(jié)構(gòu)蛋白mRNA，最終完成病毒基因組RNA的復(fù)制和病毒結(jié)構(gòu)蛋白的合成。新組裝的病毒通過高爾基體釋放囊泡釋放，并繼續(xù)感染其他細(xì)胞。病毒增殖過程需大量占用細(xì)胞內(nèi)的核糖體、能量和營(yíng)養(yǎng)底物，導(dǎo)致細(xì)胞正常代謝合成無(wú)法進(jìn)行，并且在病毒增殖不受抑制的情況下這一作用更為明顯，因此被感染細(xì)胞可能出現(xiàn)功能受損[18]。但由于新冠病毒是具膜病毒，被其感染的宿主細(xì)胞大部分不會(huì)立即溶解死亡，僅在細(xì)胞膜外表達(dá)可被免疫細(xì)胞識(shí)別的病毒抗原。在宿主免疫功能逐步恢復(fù)后，T細(xì)胞的殺傷作用和細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥性損傷可造成被感染細(xì)胞和周圍細(xì)胞的免疫性損傷[18]。當(dāng)這些細(xì)胞損傷累及到一定程度即表現(xiàn)為組織器官功能的損傷。

1.3延遲的炎癥打擊與器官功能障礙如前文所述，新型冠狀病毒肺炎重癥患者從發(fā)病到進(jìn)展為ARDS或收治ICU的中位時(shí)間均在8 d以上，因此大部分重癥患者存在一個(gè)逐漸惡化的過程，而且我們認(rèn)為免疫應(yīng)答在這個(gè)過程中起重要作用。

Thevarajan等[19]報(bào)道輕癥新型冠狀病毒肺炎患者血漿中IgM和IgG抗體在發(fā)病約7 d后開始升高并維持在高水平，表明輕癥患者的特異性免疫受抑制程度低，可以在短期內(nèi)發(fā)揮作用清除病毒。重癥新型冠狀病毒肺炎患者特異性免疫受抑制程度嚴(yán)重，需更長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，由此造成發(fā)病早期體內(nèi)病毒播散與增殖失控和病毒載量升高。其后果之一就是非特異性免疫遲發(fā)性過度激活，例如高水平SARS病毒載量的小鼠模型可出現(xiàn)I型干擾素免疫應(yīng)答紊亂從而導(dǎo)致非特異性免疫過度激活[13]。而巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等非特異性免疫細(xì)胞通過分泌大量促炎因子進(jìn)一步誘導(dǎo)募集單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等，通過產(chǎn)生更大量的促炎因子及活性氧等物質(zhì)非特異性殺傷病毒和病毒感染細(xì)胞[20]。因此我們可以觀察到重癥新型冠狀病毒肺炎患者清除病毒所需時(shí)間(排毒時(shí)間)明顯延長(zhǎng)[3]，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、促炎因子白介素-6水平不斷增加，進(jìn)而炎癥刺激和病毒侵犯導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、凝血系統(tǒng)激活、微血栓的形成和D-二聚體升高[8]。微血栓的形成雖有助于免疫細(xì)胞在微血管內(nèi)被截留和趨化，但同樣會(huì)加重肺、心臟、胃腸道和腎等組織器官的缺血缺氧和損傷，上述的損傷不斷累積達(dá)到一定閾值后，患者可能出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官功能失代償，似乎受“二次攻擊”進(jìn)展為危重癥甚至死亡[2,21]。見圖1。

圖 1 重癥新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病機(jī)制

2 重癥新型冠狀病毒肺炎患者診治的“個(gè)性化”

新型冠狀病毒肺炎患者初期的免疫抑制和病毒快速增殖造成了該疾病極強(qiáng)的傳播能力，也造成了大部分重癥患者逐漸惡化的病情演變特點(diǎn)。因此，重癥新型冠狀病毒肺炎患者有比較明顯的群體特征，例如因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足和醫(yī)療資源缺乏引起的收住院和收住ICU的延遲，75%以上的患者年齡超過50歲，40%～72%的患者有慢性基礎(chǔ)疾病[2-3，9]。這些特征提示了與其他感染性疾病相似的治療原則，例如早診斷、早治療，加強(qiáng)宣教，提高公眾對(duì)疾病的重視，克服因醫(yī)療資源不足導(dǎo)致的診斷和收治的延遲，重視高齡和有基礎(chǔ)疾病患者的評(píng)估并早期識(shí)別進(jìn)展為重癥的高危因素和征象；同時(shí)也提示了重癥新型冠狀病毒肺炎患者的個(gè)體化診療需求，其中有微觀層面上每位患者的個(gè)體化，比如不同種類和程度的基礎(chǔ)疾病意味著個(gè)體器官功能對(duì)病毒感染和炎癥打擊的耐受性存在差異，不同的慢性病理改變和長(zhǎng)期用藥(如降壓藥)也可能改變機(jī)體對(duì)病毒的易感性[22]等；但更值得一線醫(yī)師重視的是宏觀層面上重癥新型冠狀病毒肺炎與其他重癥感染不同的“個(gè)性化”治療需求。因此下文將從呼吸功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和其他器官功能保護(hù)方面進(jìn)行闡述。

2.1呼吸功能支持

2.1.1 氧療與呼吸支持的“關(guān)口”前移大部分重癥新型冠狀病毒肺炎患者肺間質(zhì)病變隱匿進(jìn)展的特征和傳染病防控需求是進(jìn)行呼吸功能支持時(shí)必須考慮的因素，因而治療措施的“關(guān)口”前移被大家反復(fù)提及。我們認(rèn)為前移的不應(yīng)該僅僅是呼吸支持設(shè)備和措施，還應(yīng)包括危重癥專業(yè)醫(yī)師的床邊評(píng)估。如前所述，重癥新型冠狀病毒肺炎患者有緩慢進(jìn)展逐漸惡化的特征，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者在入院時(shí)存在肺磨玻璃影和兩肺浸潤(rùn)影者分別為71%和75%，2種影像改變兼有的占59%，而存在呼吸急促(呼吸頻率>24次/min)的患者僅占29%[3]。受抑制的炎癥反應(yīng)狀態(tài)可能使得呼吸困難表現(xiàn)不明顯，因而可能存在隱匿性低氧血癥。我們臨床觀察也發(fā)現(xiàn)部分重癥新型冠狀病毒肺炎患者活動(dòng)后有低氧血癥，但在靜息狀態(tài)下呼吸困難表現(xiàn)并不明顯，而反復(fù)低氧血癥可能加重炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，促進(jìn)肺纖維化，導(dǎo)致患者的不良預(yù)后[23]。因此，對(duì)于有高危因素或者肺部影像進(jìn)展較快的患者應(yīng)制定嚴(yán)密觀察評(píng)估方案，不僅評(píng)估有無(wú)低氧血癥和二氧化碳潴留等指標(biāo)，同時(shí)也需評(píng)估呼吸功能儲(chǔ)備，比如呼吸頻率和活動(dòng)后的氧合狀態(tài)，并采取積極氧療或呼吸支持措施，杜絕隱匿性低氧血癥導(dǎo)致的損傷。

在氧療和呼吸支持方式選擇上需充分考慮新型冠狀病毒肺炎患者疾病和肺部的病理改變的特殊性。鼻導(dǎo)管吸氧和面罩吸氧僅適用于無(wú)通氣功能障礙的輕度低氧血癥患者；高流量氧療和無(wú)創(chuàng)通氣均能在一定程度上緩解呼吸肌的疲勞，增加有效肺泡通氣量且能保證吸入氧濃度，但均有產(chǎn)生更大量污染氣溶膠的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]，因此建議在層流病房中使用；而且無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)有一定的面罩脫落或患者不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，建議在應(yīng)用時(shí)務(wù)必保證床邊護(hù)理力量充足。考慮重癥新型冠狀病毒肺炎患者肺損傷病程較長(zhǎng)，延遲插管可能增加病死率，對(duì)于上述支持措施效果差的患者，建議將有創(chuàng)機(jī)械通氣治療“關(guān)口”前移[26]，早期行氣管切開，不僅有助于增加患者舒適度，避免因插管狀態(tài)下的不適增加氧耗并減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，而且可以降低床邊護(hù)理工作量，減少工作人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2非典型ARDS的機(jī)械通氣策略盡管文獻(xiàn)報(bào)道收入ICU的危重新型冠狀病毒肺炎患者ARDS的發(fā)生率超過60%[2]，但大部分患者的肺部CT表現(xiàn)為肺間質(zhì)炎癥[3]，并未表現(xiàn)出由肺泡塌陷形成重力依賴區(qū)的典型ARDS特征。在設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)時(shí)我們?nèi)越ㄗh使用低通氣量的策略以降低肺損傷，但如果經(jīng)評(píng)估肺的可復(fù)張性差則不建議給予高呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)通氣[27]?？傊瓵RDS的機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置原則在此類患者中未必完全適用，套用時(shí)需結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、CT影像表現(xiàn)、疾病的進(jìn)程以及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等因素并進(jìn)行綜合的個(gè)體化考慮。

2.2充分的營(yíng)養(yǎng)支持方案重癥新型冠狀病毒肺炎患者的特征為免疫功能持續(xù)抑制、感染病程長(zhǎng)、體內(nèi)持續(xù)存在低水平的炎癥反應(yīng)、能量和蛋白長(zhǎng)時(shí)間消耗，其狀態(tài)接近于持續(xù)炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征狀態(tài)[28]。這種狀態(tài)對(duì)免疫功能的修復(fù)和感染的控制明顯不利，可能直接影響患者預(yù)后，而改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持可能是打破這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵之一。

雖然感染性疾病中高代謝與營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)性普遍存在，但如前文所述，大部分重癥新型冠狀病毒肺炎患者急性期并未表現(xiàn)出嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，無(wú)論是臨床表現(xiàn)或脂代謝、甲狀腺功能水平，并未重現(xiàn)我們以往在膿毒癥患者的研究中觀察到的高分解代謝或營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)性狀態(tài)[29]。所以我們既往對(duì)重癥患者采用的早期低營(yíng)養(yǎng)熱卡等原則可能對(duì)重癥新型冠狀病毒肺炎患者的急性期不適用，充分營(yíng)養(yǎng)治療不僅可行而且對(duì)免疫功能的維護(hù)更佳。因此對(duì)于重癥新型冠狀病毒肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)針對(duì)這一特征進(jìn)行制定。經(jīng)評(píng)估無(wú)明顯代謝不應(yīng)性的患者，我們建議給予早期充分營(yíng)養(yǎng)[30]，適當(dāng)縮短達(dá)到目標(biāo)熱卡的時(shí)間，注意蛋白的補(bǔ)充[31]。食物或營(yíng)養(yǎng)制劑盡可能從腸內(nèi)給予，對(duì)于有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或不能耐受時(shí)從靜脈補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。如果患者病情加重進(jìn)展至炎癥風(fēng)暴階段或者繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染時(shí)，再根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)激程度重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)處方。

2.3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛無(wú)論在疾病的何種階段，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛都是重癥新型冠狀病毒肺炎患者治療中不可忽視的元素。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅能降低重癥新型冠狀病毒肺炎患者的氧耗，減少因呼吸窘迫導(dǎo)致的肺損傷，也能減少患者急性期和恢復(fù)期心理性疾病和認(rèn)識(shí)功能障礙，如譫妄和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生[32-33]。此外在進(jìn)行氣管插管、切開和纖維支氣管鏡檢查等操作時(shí)務(wù)必給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抑制患者的躁動(dòng)和嗆咳，減少病毒播散和醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

準(zhǔn)確的評(píng)估和監(jiān)測(cè)是實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“基石”。進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥新型冠狀病毒肺炎患者需鎮(zhèn)靜時(shí)間往往較長(zhǎng)，容易發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深，建議使用腦電監(jiān)測(cè)的方法精準(zhǔn)評(píng)估鎮(zhèn)靜的深度[34]。對(duì)于經(jīng)評(píng)估有鎮(zhèn)痛需求的患者在實(shí)施鎮(zhèn)靜同時(shí)一定要鎮(zhèn)痛。選擇鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)優(yōu)先選擇呼吸功能抑制較少、有助于減少精神癥狀、可靜脈給藥的藥物，比如右美托咪定；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)該盡量少用阿片類，否則不利于胃腸功能的恢復(fù)和改善。

2.4其他器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)除了肺以外，重癥新型冠狀病毒肺炎患者在病程的后期常常發(fā)生其他器官如心臟、胃腸道、肝腎等器官的功能損傷和障礙，如何監(jiān)測(cè)與保護(hù)這些器官功能也值得臨床醫(yī)師關(guān)注。其中，心臟和胃腸功能的損傷和保護(hù)最具特殊性。

2.4.1心功能障礙與監(jiān)測(cè)與一般的感染性疾病不同，重癥新型冠狀病毒肺炎患者常見的血流動(dòng)力學(xué)障礙除膿毒癥導(dǎo)致的分布性休克以外，還有心源性休克，心功能衰竭也是導(dǎo)致部分患者病情突然加重或突發(fā)死亡的重要因素之一[35]。雖然循環(huán)衰竭常見于重癥新型冠狀病毒肺炎患者病程的晚期或終末期，但我們觀察發(fā)現(xiàn)患者心肌損害的發(fā)生遠(yuǎn)早于出現(xiàn)循環(huán)衰竭或顯性的心功能衰竭癥狀，容易被忽略。有文獻(xiàn)報(bào)道新型冠狀病毒肺炎患者中有應(yīng)激性心肌病表現(xiàn)者約占12.5%[36]，新型冠狀病毒肺炎患者的尸檢和穿刺組織病理可見心肌間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和微循環(huán)血栓，同時(shí)可見肺泡毛細(xì)血管的炎性損傷和透明血栓形成[37]。重癥新型冠狀病毒肺炎患者的心功能損害可有多種機(jī)制和誘因，在臨床診療的過程中應(yīng)極力避免和處理。其中缺氧、炎癥、肺血管痙攣、高碳酸血癥和機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)引起的肺血管阻力增加是右心功能障礙的主要病因；血漿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增加、心肌微循環(huán)障礙和炎癥浸潤(rùn)是急性應(yīng)激性心肌病的常見因素；嚴(yán)重、長(zhǎng)期缺氧和炎癥刺激是導(dǎo)致疾病晚期彌漫性心功能抑制的可能原因[35]。

監(jiān)測(cè)心功能狀態(tài)不僅能提早判斷心功能損害的發(fā)生，亦能在休克發(fā)生時(shí)輔助鑒別休克類型，因此對(duì)于重癥新型冠狀病毒肺炎患者建議在床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能。至于監(jiān)測(cè)手段，我們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)疾病特點(diǎn)和嚴(yán)重度進(jìn)行選擇。ICU內(nèi)常用的侵入性監(jiān)測(cè)方法如肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)能持續(xù)地量化監(jiān)測(cè)心輸出量和前負(fù)荷狀態(tài)，因此適合已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的患者。床旁心臟彩超不僅能夠在心功能尚能代償?shù)脑缙诎l(fā)現(xiàn)心功能損傷表現(xiàn)，并對(duì)左、右心功能異常進(jìn)行鑒別，而且無(wú)需侵入性操作，可降低血流感染風(fēng)險(xiǎn)，適用于所有患者的普遍篩查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。重癥新型冠狀病毒肺炎患者常見的心功能障礙均能通過床旁心超進(jìn)行有效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[35]：右心功能障礙的表現(xiàn)為右心室與左心室舒張末期面積比例>0.6，心室間隔左移致左心室顯示“D字征”，右心室的收縮和(或)舒張運(yùn)動(dòng)減弱，肺血流頻譜、節(jié)律改變和三尖瓣反流；急性應(yīng)激性心肌病往往表現(xiàn)為心尖部出現(xiàn)氣球樣改變、基底段室壁運(yùn)動(dòng)正常或亢進(jìn)、左心室射血分?jǐn)?shù)降低；彌漫性心肌抑制常表現(xiàn)為整個(gè)心臟的收縮和/或舒張功能降低。不僅如此，床旁心臟彩超還有助于快速了解患者的容量狀態(tài)，制定血液動(dòng)力學(xué)和容量管理計(jì)劃。

2.4.2胃腸功能障礙的個(gè)體化評(píng)估與處理胃腸上皮細(xì)胞也是ACE2高表達(dá)的細(xì)胞，因此腸道是新冠病毒入侵感染的部位之一[38]。同時(shí)胃腸道也是人體最大的免疫器官，在人體對(duì)新冠病毒的炎癥應(yīng)答啟動(dòng)后必將受累[39]。9%的新型冠狀病毒肺炎患者入院時(shí)存在腹瀉、納差及嘔吐等消化道癥狀[3]，臨床應(yīng)用的部分抗病毒藥物如洛匹那韋/利托那韋亦存在胃腸道不良反應(yīng)[37]。因此，重癥新型冠狀病毒肺炎患者的胃腸道功能障礙較為普遍；但維持良好的胃腸道功能又是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的前提，值得重點(diǎn)關(guān)注。

評(píng)估胃腸功能損傷部位和程度是個(gè)體化治療胃腸道功能障礙的前提，但前者在治療重癥新型冠狀病毒肺炎的隔離病房有一定難度。聽診器因在防護(hù)條件下聽音不敏感難以使用，隔離病房的危重患者外出行腹部CT檢查亦明顯受限。在既往研究中我們發(fā)現(xiàn)使用床邊腹部超聲可以較好地對(duì)胃腸損傷的部位和程度進(jìn)行評(píng)分[40]，此次在管理重癥新型冠狀病毒肺炎患者的過程中，我們亦使用床邊超聲結(jié)合消化道臨床癥狀對(duì)每位患者胃腸動(dòng)力和形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，選擇個(gè)體化治療方案。對(duì)存在胃動(dòng)力障礙者選擇性給予胃動(dòng)力藥物多潘立酮等治療，留置鼻腸管進(jìn)行空腸喂養(yǎng)或進(jìn)行滋養(yǎng)性喂養(yǎng)；結(jié)腸動(dòng)力障礙者給予普魯卡必利治療，使用乳果糖等灌腸，慎用全腸動(dòng)力藥物；對(duì)于腸內(nèi)容物多的患者積極給予小檗堿等保護(hù)胃腸道屏障功能和預(yù)防腸源性感染[41]；對(duì)腸壁水腫增厚者強(qiáng)化限制性液體管理。

3 結(jié) 語(yǔ)

新型冠狀病毒肺炎是一種全新的傳染性疾病，其重癥患者具有不同于其他急性重癥感染的特殊病理生理學(xué)改變。充分認(rèn)識(shí)重癥新型冠狀病毒肺炎患者病情的演變規(guī)律，提早預(yù)警、識(shí)別重癥患者，給予適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)方案為機(jī)體修復(fù)免疫功能、清除病毒爭(zhēng)取時(shí)間是目前降低病死率、減少疫情損失的關(guān)鍵之一。未來(lái)破解“新冠”仍需多方面共同努力，除了繼續(xù)強(qiáng)化傳染病隔離措施和研究有效的抗病毒藥物和疫苗外，早期識(shí)別并處理進(jìn)展為重癥的高危因素和尋找合適的免疫調(diào)理方法，在清除病毒的同時(shí)而不引起過度的炎癥損傷將是值得努力的方向。