洪昌蘭

【摘 要】 氣管切開是臨床搶救危重癥患者的重要技術(shù)，但由于患者解剖結(jié)構(gòu)的改變，氣道黏膜屏障受損，其防御能力、氣道分泌物pH值不斷降低，使得細(xì)菌容易黏附在氣道管壁上，最終發(fā)生呼吸道感染。故及時(shí)進(jìn)行氣道濕化，可有效改善患者呼吸功能，從而預(yù)防肺部感染的發(fā)生。本文現(xiàn)將氣管切開患者呼吸道感染中氣道濕化的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】 氣管切開;氣道濕化;呼吸道感染

[Abstract] Tracheotomy is an important technique in clinical rescue of critical patients. However， due to the change of anatomical structure of patients， the airway mucosal barrier is damaged， the defense ability and the pH value of airway secretion are constantly reduced， which makes bacteria easy to adhere to the airway wall， and eventually leads to respiratory infection. Therefore， timely humidification of airway can effectively improve the respiratory function of patients and prevent the occurrence of pulmonary infection. In this paper， the application and progress of airway humidification in patients with respiratory tract infection after tracheotomy are reviewed.

[Key words]Tracheotomy;Airway humidification;Respiratory tract infection

氣管切開術(shù)指切開頸段氣管，將金屬氣管套管與硅膠套管放入到患者氣管內(nèi)，可解決呼吸功能失?；蛘呦潞粑婪置阡罅舻葐栴}，主要應(yīng)用于當(dāng)患者發(fā)生上呼吸道機(jī)械梗阻、下呼吸道分泌物阻塞、氣管插管時(shí)間5～7d、呼吸肌無力患者，此類患者通常病情危重且不宜轉(zhuǎn)移[1-2]。氣管切開術(shù)主要用于外傷、咽部炎癥及腫瘤等所引起的嚴(yán)重喉阻塞，可起到較好治療效果[3]。然而，由于氣管切開患者的抵抗力不斷下降，加上氣道黏膜屏障受損，患者容易發(fā)生呼吸道感染。已有研究表明[4]：重癥氣管切開患者發(fā)生呼吸道感染率為30%左右。對于此類患者，若不及時(shí)進(jìn)行治療，直接威脅患者生命安全。因此，如何提高氣管切開患者的生存質(zhì)量是當(dāng)前急需解決的問題，現(xiàn)將氣道濕化的應(yīng)用綜述如下。

1 氣道濕化概念

氣道濕化的原理主要是增加吸入氣體中的水蒸氣，使得肺泡實(shí)現(xiàn)水飽和，可達(dá)到100%的濕度，其應(yīng)用原理則是利用濕化器等裝置將各種溶液形成細(xì)小的微粒，呼吸道吸入經(jīng)過充分濕化后的氣體，稀釋痰液，促進(jìn)黏液纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，從而維持正常排痰[5-6]。通常情況下，室內(nèi)空氣的溫度為22℃，相對濕度為50%，絕對濕度為10mg/L，經(jīng)過患者鼻咽與口咽達(dá)到32℃，相對濕度為90%，絕對濕度為31mg/L[7]。當(dāng)給患者最佳濕度的氣體時(shí)，細(xì)菌被患者黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)迅速轉(zhuǎn)出氣道，一旦濕化不足，使得各種病原菌無法正常排出體外，最終導(dǎo)致患者呼吸道感染[8-9]。因此，做好氣道濕化具有重要意義。

2 氣管切開患者呼吸道感染中氣道濕化的應(yīng)用

2.1 濕化方式

臨床常見的濕化方式有空氣濕化、氣道內(nèi)濕化、濕紗罩覆蓋、人工鼻[10]。1）空氣濕化。主要是利用直接加溫及加熱濕化空氣或者通過灑水等方式，增加患者住院房間的空氣濕度，保證病房內(nèi)的空氣濕度在60%～70%，空氣溫度在20℃～22℃。詹德利[11]等學(xué)者通過選取60例重型顱腦損傷氣管切開患者為此次研究對象，隨機(jī)分為觀察組（30例，給予濕化器加熱濕化）與對照組（30例，給予氣道內(nèi)滴注濕化），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的氣道濕化滿意率高于對照組，且濕化過度率、濕化不足率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明氣道內(nèi)濕化器加熱濕化可保持氣管切開患者氣道暢通，改善呼吸功能，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生。2）氣道內(nèi)濕化。臨床較常用的為氣管內(nèi)持續(xù)給藥，達(dá)到持續(xù)濕化的效果。已有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)：采用微量泵持續(xù)氣道濕化法可有效降低人工氣道患者刺激性咳嗽，有著較好的濕化效果。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)科研技術(shù)的不斷進(jìn)步，加熱器管路中已由無加熱絲轉(zhuǎn)為使用加熱導(dǎo)線，確保離開濕化灌的氣體濕度，保證在32℃～36℃，可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。3）濕紗罩覆蓋。長期以來，臨床采用的0.9%的氯化鈉溶液濕紗布可覆蓋在患者氣管切開的位置，進(jìn)而增加吸入氣體的濕度，以防進(jìn)入灰塵。因此，臨床制作出氣管切開保護(hù)罩，與普通的0.9%的氯化鈉溶液濕紗布相比較，該氣管切開保護(hù)罩可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者舒適度。4）人工鼻。人工鼻主要是利用患者呼出氣體的濕度、溫度，被動(dòng)保存，并將其釋放到吸入氣中，從而過濾及吸附呼出氣體中的細(xì)菌，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。國外已有學(xué)者指出：加濕濕化器、人工鼻兩種濕化方式，兩者并無顯著差別。而人工鼻的使用費(fèi)用相對較低，并且不需要冷凝水及呼吸機(jī)管道的處理，可降低護(hù)理人員的工作量。但是人工鼻并不能提供額外的熱量及增加無效腔，對于氣道內(nèi)有較多分泌物，且有金屬套管的患者并不適用。

2.2 濕化液

氯化鈉注射液、滅菌注射用水、沐舒坦及1.25%的碳酸氫鈉等是臨床常用的濕化液，0.45%的氯化鈉注射液在患者氣道內(nèi)濃縮，其基本接近0.9%的氯化鈉溶液，具有無刺激性、濕化效果好，能夠稀釋稀稠的黏液，最終降低肺部感染發(fā)生率[12]。已有臨床研究表明[11]：堿性環(huán)境可有效抑制真菌的生長，取代黏蛋白的鈣離子，促進(jìn)黏蛋白降解，在確保呼吸道通暢、降低肺部感染的發(fā)生上具有明顯優(yōu)勢。沐舒坦也是臨床常用的氣道濕化藥液[13]，是溶解黏液的祛痰藥物，直接作用于呼吸道分泌細(xì)胞，有效調(diào)節(jié)黏液性及漿液性的分泌，促進(jìn)排痰，最終降低呼吸道感染。抗生素的應(yīng)用[14]，也可促進(jìn)患者排痰，增加局部血藥濃度，增強(qiáng)氣道內(nèi)的殺菌效果。近年來，伴隨著臨床抗菌藥物的大劑量使用，不僅增加了患者耐藥菌感染的發(fā)生率，而且也降低患者抵抗力。因此，臨床對于多重耐藥菌感染的患者可霧化吸入抗生素，并根據(jù)患者的實(shí)際病情及痰液形狀，選擇合適的濕化液，最終達(dá)到氣道濕化的效果。

2.3 濕化量

通常情況下，人體每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分為300～500mL，當(dāng)氣管切開后，由于應(yīng)激反應(yīng)，患者呼吸道的水分丟失較多，每日所需要的濕化液根據(jù)病房內(nèi)的濕度、溫度、患者體溫、出入液量及痰液的黏稠來決定[15]。已有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)[16]：患者吸入的氣體濕度越大，患者的痰液量也相對較少，進(jìn)而所需要的氣道濕化液體量越多。臨床建議采用持續(xù)氣道濕化時(shí)，按照5～10mL/h的速度滴入，將濕化量控制在250～300mL/h，保證患者呼吸道通暢性，改善呼吸功能。

3 結(jié)論

綜上所述，由于氣管切開患者的抵抗力不斷下降，加上各項(xiàng)機(jī)械的使用，增加了呼吸道感染發(fā)生率。因此，做好氣道濕化具有重要作用。采用氣道濕化過程中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇適合的濕化方式、濕化液、濕化量，達(dá)到最佳的濕化效果。

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