李岳朋，尚正君，周紅麗，馬偉一，唐利榮

抑郁癥是一種常見的精神疾病，具有高患病率、高疾病負(fù)擔(dān)、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺率的特點(diǎn)[1]。我國最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示：抑郁癥的12個月患病率為3.6%，終身患病率為7.8%[2]。據(jù)統(tǒng)計，28%的抑郁癥患者有自殺企圖，最終有15%的抑郁癥患者自殺成功[3]，抑郁癥經(jīng)治療緩解后1、5、10年的復(fù)發(fā)率分別為28%、62%和75%[4]，研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)作的抑郁癥經(jīng)治療緩解后1年復(fù)發(fā)率為32.6%[5]。抑郁癥的高復(fù)發(fā)率、高自殺率導(dǎo)致其成為我國及發(fā)達(dá)國家精神障礙所致疾病負(fù)擔(dān)的第一位[6]。服藥依從性是影響抑郁癥復(fù)發(fā)的首位因素[5]，研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者服藥不依從率為39.1%～52.7%[7]，非醫(yī)囑停藥率更是高達(dá)56.3%[8]?；颊叻幰缽男圆顚?dǎo)致病情反復(fù)波動，進(jìn)一步加大了自殺風(fēng)險[9]。為提高抑郁癥患者服藥依從性，降低自殺風(fēng)險，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院自主研發(fā)抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式，該康復(fù)技術(shù)效果明顯，可操作性、可推廣性強(qiáng)[10]。目前尚缺乏在基層醫(yī)院的應(yīng)用效果研究，為提高基層精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)技能，使康復(fù)治療更加規(guī)范，門頭溝區(qū)龍泉醫(yī)院引進(jìn)該項技術(shù)，并向門頭溝區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣，對抑郁癥患者進(jìn)行訓(xùn)練，以期提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用G*PowerWin 3.1軟件，中等效果量（f=0.25），顯著性水平（α=0.05），統(tǒng)計檢驗力（1-β）=0.9，計算出需要抑郁癥患者65例，均來自門頭溝區(qū)龍泉醫(yī)院2018年1—9月門診患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（A：心境低落，愉悅感喪失，精力不足；B：思維遲緩或注意力降低，自卑，過分自責(zé)或不當(dāng)?shù)淖飷焊?，遲滯或激越，自傷或自殺觀念/行為，睡眠障礙，食欲改變伴體質(zhì)量變化。符合至少2條A癥狀及至少2條B癥狀，持續(xù)時間至少2周）[11]；（2）年齡18～60歲；（3）目前正在接受抗抑郁藥物治療，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[12]評分為7～24分；（4）患者目前與至少1名家庭成員一起居?。唬?）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有精神活性物質(zhì)依賴；（2）伴嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等軀體疾?。唬?）精神發(fā)育遲滯、癡呆、盲和聾啞殘疾患者；（4）有嚴(yán)重自殺風(fēng)險。共入組65例抑郁癥患者，所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)過龍泉醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)〔（2018）科研第（1）號〕。

1.2 研究方法 門頭溝區(qū)龍泉醫(yī)院精神科醫(yī)生及12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有精防醫(yī)生均接受首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院專家關(guān)于抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式的訓(xùn)練，確定全部掌握該程式的內(nèi)容及操作流程。根據(jù)入組患者居住地就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全部患者入組前均服用抗抑郁藥物，在整個隨訪過程中所有患者未做藥物調(diào)整，由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精防醫(yī)生對其進(jìn)行訓(xùn)練。最終確定3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為訓(xùn)練地點(diǎn)。

1.2.1 訓(xùn)練內(nèi)容 包括錄像、《康復(fù)師手冊》和《康復(fù)者手冊》內(nèi)容，共8項技能：（1）學(xué)會抑郁癥基本癥狀的自我識別；（2）學(xué)會評價抗抑郁藥物作用的正確方法；（3）學(xué)會識別和處置抗抑郁藥物的不良反應(yīng)（藥物不良反應(yīng)自我監(jiān)測）；（4）抑郁癥的藥物治療和注意事項及緩解后的自我管理；（5）抑郁癥的非藥物治療（康復(fù)訓(xùn)練、心理治療、放松訓(xùn)練、無抽搐電痙攣治療、生物反饋治療、工娛治療、音樂治療等）；（6）預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)先兆癥狀監(jiān)控頻率表及及時處理）；（7）預(yù)防抑郁癥患者自殺自傷的方法；（8）促進(jìn)抑郁癥患者回歸社會。

康復(fù)技能訓(xùn)練程式主要內(nèi)容包括：通過技能訓(xùn)練，讓抑郁癥患者學(xué)會識別常見的抑郁癥狀，掌握所服抗抑郁藥物的作用和管理好抗抑郁藥物的方法，掌握導(dǎo)致自傷自殺的風(fēng)險因素、自傷自殺風(fēng)險的評定方法及如何通過自傷自殺分級預(yù)防策略來消除自傷自殺風(fēng)險的方法。訓(xùn)練中結(jié)合《康復(fù)師手冊》《康復(fù)者手冊》《角色扮演手冊》[10]、治療錄像，采用小組治療，每組6～12人?？祻?fù)訓(xùn)練每周2次，每次2.5 h，中間休息2次，每次15 min，共4周。每個訓(xùn)練地點(diǎn)由2名康復(fù)師負(fù)責(zé)，康復(fù)師按照《康復(fù)師手冊》的要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者每人1本《康復(fù)者手冊》和1本《角色扮演手冊》。基本操作步驟分4步：第1步，介紹內(nèi)容（題目、目的）；第2步，看錄像帶演示技能、提問/問答，結(jié)合錄像帶演示技能，每小節(jié)后暫停，進(jìn)行提問、總結(jié)和答疑；第3步，角色扮演，針對錄像所演示的技能，先由1名康復(fù)師和1名康復(fù)者演示所學(xué)的技能，然后讓康復(fù)者相互配對演示，康復(fù)師根據(jù)現(xiàn)場扮演情況給予傾聽、解釋、鼓勵和統(tǒng)領(lǐng)；第4步，家庭作業(yè)。通過以上步驟，為患者進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)師嚴(yán)格按照康復(fù)技能訓(xùn)練程式要求的步驟進(jìn)行操作，并根據(jù)當(dāng)天康復(fù)治療的內(nèi)容布置家庭作業(yè)，在下次治療時讓患者之間互動討論其各自完成的家庭作業(yè)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別在基線時及訓(xùn)練結(jié)束后3個月對患者進(jìn)行評估。評估工具：（1）HAMD，包含17個條目，得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重。（2）社會功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS），該量表1988年正式出版，用于評定社區(qū)精神障礙患者的社會功能缺陷程度，共有10條評定內(nèi)容，包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性；采用3級評分：0分為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴(yán)重的功能缺陷，總分越高，社會功能缺陷越重[13]。（3）服藥依從性評判以患者近1周遵醫(yī)囑服藥比例（＞80%=良，＞50%～80%=中，20%～50%=差，＜20%=極差）、是否忘記服藥及是否自行停藥評判。（4）自殺風(fēng)險評估，以自殺風(fēng)險評估量表（Nurses Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）評分、患者近1周是否有絕望感及是否有自殺意圖評判。NGASR由英國學(xué)者編輯，2011年引進(jìn)國內(nèi)，包含15個條目，總分越高代表自殺風(fēng)險越高，≤5分為低風(fēng)險，6～8分為中風(fēng)險，9～11分為高風(fēng)險，≥12分極高風(fēng)險[14]。由6名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行評估，試驗開始前進(jìn)行量表一致性訓(xùn)練并經(jīng)過一致性檢驗，Kappa值為0.91。

1.3 統(tǒng)計方法 采用EpiData 3.1軟件雙人錄入資料，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 共入組65例抑郁癥患者，最終脫落4例，1例因家庭住址搬遷，路程較遠(yuǎn)，申請退出，3例因軀體疾病住綜合醫(yī)院治療，自動退出，脫落率為6.2%。61例患者完成康復(fù)訓(xùn)練，其中男18例（29.5%），女43例（70.5%），平均年齡（43.0±9.9）歲，平均病程（2.4±3.1）年，首次發(fā)病年齡（41.5±9.4）歲，平均受教育年限（12.9±2.7）年。47例（77.0%）為首次抑郁發(fā)作，14例（23.0%）為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)為1～8次，中位數(shù)為2次。

2.2 康復(fù)技能訓(xùn)練前后HAMD、SDSS評分比較 訓(xùn)練結(jié)束后3個月與訓(xùn)練前比較，HAMD、SDSS評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 康復(fù)技能訓(xùn)練前后服藥依從性比較 訓(xùn)練結(jié)束后3個月與訓(xùn)練前比較，患者忘記服藥情況和近1周遵醫(yī)囑服藥比例，有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者自行停藥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 康復(fù)技能訓(xùn)練前后自殺風(fēng)險比較 訓(xùn)練結(jié)束后3個月，自殺風(fēng)險等級有所降低，患者“有絕望感”“有自殺意圖”較訓(xùn)練前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

本研究引用北京安定醫(yī)院科技成果抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式，全部精神科醫(yī)生及精防醫(yī)生學(xué)習(xí)并掌握，再由精防醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)抑郁癥患者進(jìn)行訓(xùn)練，通過訓(xùn)練使患者學(xué)會識別抑郁癥的基本癥狀，了解自己所服藥物的療效和不良反應(yīng)，學(xué)會評估自身的自殺風(fēng)險及應(yīng)對自殺風(fēng)險的策略。

表1 康復(fù)技能訓(xùn)練前與訓(xùn)練后3個月HAMD及SDSS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HAMD and SDSS scores before and after threemonth rehabilitation skill training

表1 康復(fù)技能訓(xùn)練前與訓(xùn)練后3個月HAMD及SDSS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HAMD and SDSS scores before and after threemonth rehabilitation skill training

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表；SDSS=社會功能缺陷篩選量表

時間 例數(shù) HAMD評分 SDSS評分訓(xùn)練前 61 16.88±5.28 11.72±4.86訓(xùn)練結(jié)束后3個月 61 10.18±3.41 7.23±2.55 t值 14.56 4.34 P 值 ＜0.001 ＜0.001

表2 康復(fù)技能訓(xùn)練前與訓(xùn)練后3個月患者服藥依從性比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of medication compliance before and after threemonth rehabilitation skill training

表3 康復(fù)技能訓(xùn)練前與訓(xùn)練后3個月患者自殺風(fēng)險比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of NGASR scores before and after three-month rehabilitation skill training

既往研究表明，心理干預(yù)能夠提高抑郁癥患者療效，減輕抑郁癥狀[15]，而抑郁癥狀的嚴(yán)重程度及服藥依從性又是社會功能的相關(guān)因素[16]。本研究顯示，訓(xùn)練結(jié)束3個月后，患者抑郁癥狀及社會功能較訓(xùn)練前有明顯改善，表明本康復(fù)技能訓(xùn)練程式對提高抑郁癥患者療效及社會功能有一定效果，與唐利榮等[10]、冷傳芳等[17]的研究結(jié)果相符。

研究結(jié)果顯示，患者在訓(xùn)練結(jié)束3個月后忘記服藥情況明顯減少，遵醫(yī)囑服藥比例明顯提高，表明患者的服藥依從性較訓(xùn)練前明顯改善?？赡艿脑驗?，患者了解所服藥物的療效與不良反應(yīng)，配合《康復(fù)者手冊》的使用，讓患者根據(jù)醫(yī)囑自行制定服藥計劃，每天堅持記錄服藥后的感受，使患者養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣，減少忘服、漏服等情況，從而大大提高患者服藥依從性。

在訓(xùn)練結(jié)束3個月后，患者自殺風(fēng)險明顯降低，絕望感及自殺意圖較訓(xùn)練前明顯減少，這與既往關(guān)于本康復(fù)技能訓(xùn)練程式的效果研究結(jié)果相符[18]。患者通過技能訓(xùn)練，對自身疾病有充分的了解，并且能夠從身邊的精防醫(yī)生處獲得及時而全面的心理支持，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少絕望感。有研究表明，絕望感與自殺觀念及自殺行為呈正相關(guān)，當(dāng)絕望感減少時，自殺行為隨之減少[9，19]。

抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式能夠提高抑郁癥患者服藥依從性，改善抑郁癥狀，減少自殺觀念。該康復(fù)技能訓(xùn)練程式涉及領(lǐng)域全面，抑郁癥患者可以從中學(xué)習(xí)到關(guān)于疾病的多方面知識?？刹僮餍詮?qiáng)，半定式化的設(shè)置使康復(fù)師及患者均能很快掌握，基層醫(yī)院的康復(fù)師通過2～3次的訓(xùn)練便能掌握該康復(fù)技能訓(xùn)練程式的操作流程。抑郁癥患者在居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)訓(xùn)練，大大節(jié)約了就醫(yī)的時間成本，提高了患者參與治療的依從性?；颊咴诮邮苡?xùn)練時，通過角色扮演及《康復(fù)者手冊》能深度參與進(jìn)來，強(qiáng)化對康復(fù)技能的理解與記憶，實現(xiàn)對疾病的自我監(jiān)測和管理。抑郁癥狀減輕的同時社會功能也相應(yīng)提高，有良好的社會效益。

康復(fù)治療技術(shù)在三級精神專科醫(yī)院的門診和住院部開展比較規(guī)范和廣泛，而在二級精神專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展較少、不規(guī)范或者沒有開展，這嚴(yán)重影響了抑郁癥的防治效果。本研究表明，該康復(fù)技能訓(xùn)練程式能夠提高基層醫(yī)院的康復(fù)治療水平，規(guī)范基層醫(yī)院的康復(fù)治療模式，能夠提高抑郁癥患者的服藥依從性，減輕抑郁癥狀，降低自殺風(fēng)險，所以該康復(fù)技能訓(xùn)練程式適合在基層醫(yī)院推廣，有很高的推廣價值。

本研究為抑郁癥康復(fù)技能訓(xùn)練程式在基層醫(yī)院推廣的探索性研究，存在一定局限性，如樣本量較小，未設(shè)立與干預(yù)組相匹配的對照組，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，設(shè)立對照組，進(jìn)而使更多的抑郁癥患者受益。

作者貢獻(xiàn):李岳朋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文中英文修訂，對文章整體負(fù)責(zé)；尚正君、周紅麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；馬偉一、唐利榮負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。