陳金榆，趙琨，霍勇，李春潔，隋賓艷

急性心肌梗死是心血管疾病患者的主要致死原因，盡早實施再灌注治療可縮小心肌梗死面積、改善預后，是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的救治關鍵[1-2]。全球多個設立有“胸痛中心”的國家研究一致顯示，胸痛中心的建立能明顯降低胸痛確診時間和STEMI再灌注治療時間[3-4]。從2005年開始，我國急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趨勢，且農(nóng)村地區(qū)已明顯超過城市地區(qū)[5]，建立與我國實際情況相結合的胸痛中心模式迫在眉睫。天津市以天津市胸科醫(yī)院為核心，于2014年10月成立首家胸痛中心，本研究回顧性分析在天津市胸科醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者的診治時間和預后變化趨勢，以期發(fā)現(xiàn)胸痛中心建設中存在的不足并提出完善措施，為胸痛中心模式的推廣傳播提供決策依據(jù)。

本文要點：

（1）2014年天津市首家胸痛中心成立后，天津居民急性心肌梗死死亡率出現(xiàn)連續(xù)3年下降。（2）在通過胸痛中心認證（標準版）的胸科醫(yī)院就診的患者中位D2B時間已低于國內(nèi)其他地區(qū)開展胸痛中心醫(yī)院的D2B時間；D2B時間達標率（D2B＜90 min的比例）遠超出中國胸痛中心認證標準規(guī)定的75%，天津市胸痛中心機制呈現(xiàn)完善的趨勢。在通過胸痛中心認證（基層版）的胸科醫(yī)院就診的患者中位D2B時間已達到中國基層胸痛中心認證標準（＜90 min）；但D2B時間達標率略低于中國基層胸痛中心認證標準。（3）天津市胸痛中心的建立能明顯降低STEMI再灌注時間、規(guī)范STEMI患者臨床用藥、改善預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月—2019年2月在天津市33家胸科醫(yī)院行急診PCI的8 011例STEMI患者為研究對象。納入標準：（1）出院診斷為STEMI；（2）患者轉(zhuǎn)歸為出院；（3）再灌注措施為急診PCI。排除標準：（1）院前接受溶栓治療；（2）關鍵時間節(jié)點信息缺失或存在明顯異常；（3）發(fā)病至院內(nèi)接診時間超過12 h；（4）患者病歷信息不完整。本研究將在未通過胸痛中心認證的胸科醫(yī)院就診的患者定義為A組（n=915）；在通過胸痛中心認證（標準版）的胸科醫(yī)院就診的患者定義為B組（n=6 981）；在通過胸痛中心認證（基層版）的胸科醫(yī)院就診的患者定義為C組（n=115）。研究對象篩選流程見圖1。

1.2 研究方法 記錄STEMI患者的關鍵時間節(jié)點信息，包括發(fā)病時間、到達本院大門時間、首次醫(yī)療接觸時間、院前首份心電圖時間、院內(nèi)首份心電圖時間、球囊擴張時間。計算發(fā)病-到達本院大門（S2D）時間、發(fā)病-首次醫(yī)療接觸（S2FMC）時間、首次醫(yī)療接觸-首份心電圖（FMC2ECG）時間、首次醫(yī)療接觸-球囊擴張（FMC2B）時間、到達本院大門-球囊擴張（D2B）時間。記錄STEMI患者年齡、性別、醫(yī)院等級、來院方式、心功能情況、24 h強化他汀治療比率、β-受體阻滯劑比率、術后心肌梗死溶栓治療（TIMI）Ⅲ級血流比率，以及出院聯(lián)合應用藥物〔雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀、β-受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑〕比率。

圖1 研究對象篩選流程Figure 1 Screening flowchart of participants

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法校正檢驗水準；符合正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，三組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法校正檢驗水準。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，經(jīng)Bonferroni 調(diào)整的組間兩兩比較檢驗水準為α=0.017。

2 結果

2.1 各組STEMI患者一般情況比較 共納入8 011例STEMI患者，其中男6 124例（76.44%），女1 887例（23.56%）；平均年齡（61.17±11.61）歲；就診于三級醫(yī)院7 822例（97.64%），二級醫(yī)院189例（2.36%）；來院方式為呼救出車1 200例（14.98%），轉(zhuǎn)院1 125例（14.04%），自行來院5 686例（70.98%）；呼吸頻率平均（18.43±4.35）次/min；脈搏平均（73.60±18.81）次/min。三組患者年齡、醫(yī)院等級、來院方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患者性別、呼吸頻率、脈搏比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 各組STEMI患者觀察指標比較 8 011例STEMI患者S2D中位時間為117（147） min，S2FMC中位時間為100（128） min，F(xiàn)MC2ECG中位時間為2 （2）min，F(xiàn)MC2B中位時間為76（47） min，D2B中位時間為67（32） min；24 h強化他汀治療患者5 621例（70.17%），使用β-受體阻滯劑患者5 458例（68.13%），術后存在TIMIⅢ級血流患者7 412例（92.52%），出院聯(lián)合應用藥物患者4 084例（50.98%）。三組FMC2ECG時間、FMC2B時間、D2B時間，以及24 h強化他汀治療、β-受體阻滯劑使用、術后TIMIⅢ級血流、出院聯(lián)合應用藥物占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示，B組FMC2ECG時間、FMC2B時間、D2B時間低于A組，術后TIMIⅢ級血流占比高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；B組和C組24 h強化他汀治療、β-受體阻滯劑使用、出院聯(lián)合應用藥物占比均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；C組FMC2ECG時間、D2B時間低于B組，24 h強化他汀治療占比高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017，見表2）。

表1 三組STEMI患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information of three groups of acute STEMI patients

2.3 三組年度D2B時間及D2B＜90 min的比例比較D2B＜90 min被認為是評價急診PCI預后的關鍵性指標[6]。2015年胸痛中心成立初期，B組D2B中位時間為90 min，高于A組的D2B中位時間62 min，且B組D2B＜90 min的比例僅為46.95%。2016年之后，B組D2B時間降低至65 min左右，且D2B＜90 min的比例始終控制在80.00%以上，2019年已達到85.51%。2017—2019年，各胸痛中心STEMI患者D2B時間排 序 為：2017年，B組 ＜A組 和 C組；2018年，B組 ＜C組 ＜A組；2019年，B組 ＜A組（P＜0.017，見表3）。2016—2019年，各胸痛中心STEMI患者D2B＜90 min的比例排序為：B組 ＞A組（P＜0.017，見表4）。

3 討論

胸痛中心建立的目的是早期識別急性冠脈綜合征（ACS）和其他致命性胸痛，快速有效治療，縮短再灌注時間，改善ACS和其他致命性胸痛預后，改善醫(yī)療服務水平，合理利用醫(yī)療資源[6]。2015年2月，天津市胸科醫(yī)院通過國家認證，成為天津市第一家通過中國胸痛中心認證的單位，截至2019年2月，天津市共有25家胸科醫(yī)院通過中國胸痛中心認證。本研究結果顯示，B組中位D2B時間明顯低于A組（65 min比78 min），B組中位D2B時間從2015年的90 min降低至2019年的61 min，已低于國內(nèi)其他地區(qū)開展胸痛中心醫(yī)院的D2B時間[7-8]；B組D2B＜90 min的比例從胸痛中心成立初期的46.95%升高至2019年的85.51%，達標率遠超出中國胸痛中心認證標準規(guī)定的75%[9]，天津市胸痛中心機制呈現(xiàn)完善的趨勢。C組2017—2019年中位D2B時間分別為75、75、82 min，已達到中國基層胸痛中心認證標準（＜90 min）；但是C組D2B時間低于90 min的比例（72.73%～74.19%）略低于中國基層胸痛中心認證標準規(guī)定的75%[10]，建議制定相應措施提高基層胸痛中心的達標率，早日達到認證標準所規(guī)定的比例。

表2 各組STEMI患者觀察指標比較Table 2 Observed indicators of acute STEMI patients in three groups

表3 各組STEMI患者年度D2B時間比較Table 3 Yearly median D2B time in three groups ofacute STEMI patients from 2014 to 2019

表4 各組STEMI患者年度D2B＜90 min的比例比較Table 4 Yearly median D2B time＜90 min in three groups of acute STEMI patients from 2014 to 2019

本研究顯示天津市通過認證胸痛中心就診的STEMI患者（B組、C組）24 h強化他汀治療比率，β-受體阻滯劑比率，出院聯(lián)合應用雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀、β受體阻滯劑、RAS阻滯劑比率明顯高于A組。相關研究證據(jù)表明，強化他汀治療可以降低PCI術后相關的心肌損傷和心肌梗死的發(fā)生率，使用β-受體阻滯劑可以改善缺血、減輕癥狀[11-12]。提示建立胸痛中心對于規(guī)范STEMI患者臨床用藥、改善預后、提高生命質(zhì)量具有重要意義。

院前急救系統(tǒng)在急性胸痛的救治過程中承擔著現(xiàn)場急救及將患者從發(fā)病現(xiàn)場轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的任務，縮短院前急救時間對于提高胸痛中心救治成效至關重要。但是本研究結果顯示，通過認證胸痛中心就診的STEMI患者（B組、C組）S2D時間與A組比較，差異無統(tǒng)計學意義。B組、C組來院方式為呼救出車的比例僅為15.59%、13.91%，可能是導致這一結果的主要原因。建議胸痛中心模式不要局限于各個醫(yī)院，必須要擴大到整個區(qū)域，合理調(diào)配區(qū)域內(nèi)的救護車，擴大區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡的范圍，縮短STEMI患者院前急救時間，減少心肌梗死終點事件的發(fā)生。

本研究的研究數(shù)據(jù)是基于真實世界情況樣本所得的結果，具有較大的樣本量，因此基于此數(shù)據(jù)所得出的研究結果具有較高的參考價值。但由于各組樣本量限制未能考慮患者年齡等因素對觀察指標的影響，存在一定局限性。

綜上，天津市胸痛中心的建立能明顯降低STEMI再灌注時間、規(guī)范STEMI患者臨床用藥、改善預后，取得了明顯成效。未來還需繼續(xù)推進區(qū)域胸痛中心的建設，縮短院前急救時間，挽救更多的患者。

作者貢獻:陳金榆、趙琨、霍勇、李春潔、隋賓艷進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集，結果的分析與解釋，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；陳金榆進行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學處理，論文撰寫，論文的修訂；陳金榆、隋賓艷進行英文的修訂。

本文無利益沖突。