高艷霞，劉相位，徐宏偉，李毅，郭艷珂，趙松，劉會(huì)范，王秀玲，馬陶然，盧廣平，潘志剛，朱長(zhǎng)舉*

2011年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號(hào)）[1]，開啟了我國全科醫(yī)生制度建設(shè)的嶄新一頁，2018年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）[2]更是從全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用等多個(gè)環(huán)節(jié)提出了新的目標(biāo)與要求。三級(jí)綜合性醫(yī)院作為我國衛(wèi)生服務(wù)體系的頂端和主體，貫徹落實(shí)國務(wù)院提出的這一要求責(zé)無旁貸[3]。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是以全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐為根本，實(shí)施整合性立體培訓(xùn)模式，包括連續(xù)3年的病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、社區(qū)門診基地實(shí)踐培訓(xùn)和連續(xù)的全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)[4]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2015年正式成立全科住培基地，于2015年10月第一批共招收、培養(yǎng)了200例全科學(xué)員，2018年6月，首批全科住培學(xué)員已結(jié)業(yè)走向工作崗位。本研究通過調(diào)查問卷的形式從全科住培學(xué)員的角度了解3年住培效果、全科就業(yè)等基本情況，反饋全科住培教學(xué)工作、全科就業(yè)現(xiàn)狀中的優(yōu)點(diǎn)和不足，以進(jìn)一步提高全科住培的效果、協(xié)助改善全科學(xué)員就業(yè)環(huán)境。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2018年5—6月，采用整群抽樣法選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年6月結(jié)業(yè)的全部全科學(xué)員共200例為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)10例學(xué)員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，反饋問卷問題并修改，在結(jié)業(yè)前1周對(duì)參加結(jié)業(yè)歡送會(huì)的200例2015級(jí)全科學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷采用選擇題的形式，主要包括5部分：（1）全科住培學(xué)員的基本情況，包括學(xué)員性別、類型等；（2）全科學(xué)員的住培情況；（3）對(duì)全科理念的了解情況；（4）對(duì)全科住培情況的反饋；（5）全科學(xué)員就業(yè)的基本情況。調(diào)查問卷在歡送會(huì)前發(fā)放給學(xué)員，共發(fā)放200份，各學(xué)員完成后由工作人員現(xiàn)場(chǎng)收回，回收有效問卷200份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1雙人錄入資料，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 全科住培學(xué)員的基本情況 200例全科住培學(xué)員中，男87例（43.5%），女113例（56.5%）；訂單定向?qū)W員124例（62.0%），委托培養(yǎng)（委培）學(xué)員15例（7.5%），社會(huì)學(xué)員61例（30.5%）。其他具體情況見表1。

2.2 全科學(xué)員對(duì)住培情況的反饋 200例全科住培學(xué)員中，未選導(dǎo)師7例（3.5%），已選導(dǎo)師193例（96.5%）。193例已選導(dǎo)師學(xué)員中，69例（35.8%）與導(dǎo)師主動(dòng)交流，其中50例（72.5%）與導(dǎo)師交流頻次為≥1次/月；182例（94.3%）認(rèn)為導(dǎo)師可促進(jìn)學(xué)員成長(zhǎng)；120例（65.9%）認(rèn)為導(dǎo)師對(duì)學(xué)員影響較大的方面為臨床工作（見表2）。

200例全科學(xué)員中，對(duì)帶教老師的印象為帶教水平高者86例（43.0%）、管理人性化70例（35.0%）等；優(yōu)秀帶教老師的特點(diǎn)是知識(shí)儲(chǔ)備深厚（88例，44.0%）、師生關(guān)系融洽（66例，33.0%）等；97例（48.5%）學(xué)員與部分帶教老師關(guān)系好（見表3）。

學(xué)員收獲最大科室的特點(diǎn)為師生關(guān)系好（174例，87.0%）、帶教規(guī)范化（158例，79.0%）；40例（20.0%）學(xué)員臨床能力優(yōu)秀，116例（58.0%）臨床能力良好；26例（13.0%）學(xué)員溝通能力優(yōu)秀，99例（49.5%）溝通能力良好；32例（16.0%）學(xué)員完全能夠勝任崗位，123例（61.5%）基本能夠勝任崗位（見表4）。關(guān)于人文素養(yǎng)的培訓(xùn)效果：96.0%（192/200）學(xué)員學(xué)會(huì)了人文關(guān)懷，具備良好的醫(yī)德素養(yǎng)；88.5%（177/200）學(xué)員不忘初心，仍然熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)；99.0%（198/200）感恩父母；94.5%（189/200）感恩國家的住培政策；97.5%（195/200）感恩老師無私的教誨。

2.3 全科結(jié)業(yè)學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)的了解和態(tài)度 200例全科學(xué)員中，194例（97.0%）全科住培前對(duì)全科不了解，166例（83.0%）全科住培后對(duì)全科非常了解；167例（83.5%）具有良好的全科思維，189例（94.5%）表示能夠勝任全科工作（見表5）。83.0%（166/200）的學(xué)員愿意從事全科工作，其中，95.8%（159/166）愿意從事全科的原因是因?yàn)槿乒ぷ饔幸饬x，74.7%（124/166）認(rèn)為發(fā)展前景好，57.8%（159/166）認(rèn)為很受人尊敬，51.2%（85/166）認(rèn)為工作容易找，8.4%（14/166）認(rèn)為薪酬待遇高。

表1 200例全科住培學(xué)員的基本情況Table 1 Basic information of 200 general practice trainees

表2 193例已選導(dǎo)師的全科住培學(xué)員與導(dǎo)師交流情況Table 2 Tutor selection and communication situation of 193 general practice trainees

表3 200例全科住培學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)Table 3 The evaluation of 200 general practice trainees on teaching teachers

關(guān)于對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科理念的了解，78.5%（157/200）學(xué)員能夠全面了解，21.5%（43/200）學(xué)員只能了解部分；關(guān)于對(duì)全科大綱的了解，38.5%（77/200）學(xué)員表示對(duì)全科住培大綱很熟悉，34.5%（69/200）學(xué)員表示了解部分，27.0%（54/200）學(xué)員表示仍不熟悉；14.5%（29/200）學(xué)員對(duì)扎根基層全科工作很有信心，55.5%（111/200）學(xué)員對(duì)基層工作發(fā)展持觀望態(tài)度，30.0%（60/200）學(xué)員不是很有信心，但會(huì)腳踏實(shí)地，努力地做好基層全科工作。

2.4 不同類型全科結(jié)業(yè)學(xué)員的工作就業(yè)情況反饋

2.4.1 訂單定向?qū)W員 113例順利結(jié)業(yè)的訂單定向?qū)W員中，95例（84.0%）已按時(shí)發(fā)放工資，其中42例（44.2%）工資水平500～＜1 000元/月；53例（46.9%）已辦理編制；59例（52.2%）愿意從事定向工作；37例（32.7%）3年后準(zhǔn)備通過考研從事?？疲ㄒ姳?）。

113例順利結(jié)業(yè)的訂單定向?qū)W員中，59例愿意到衛(wèi)生院從事全科工作，其中84.7%（50/59）的學(xué)員是因?yàn)檎咭笳\信履約，15.3%（9/59）是因?yàn)槿瓢l(fā)展前景良好、工作意義重大或者是戀人（愛人）也在基層工作；54例不愿意到基層從事全科工作的受訪者選擇的主要原因依次為工資收入低（96.3%，52/54）、晉升空間小（90.7%，49/54）、社會(huì)地位低（77.8%，42/54）、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少（70.4%，38/54）。訂單定向?qū)W員最期待得到基層單位的保障依次是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視（97.3%，110/113）、政策落實(shí)到位（94.7%，107/113）、同事支持工作（77.0%，87/113）。113例順利結(jié)業(yè)的訂單定向?qū)W員期待的工資水平為3 000～＜5 000元/月（8例）、5 000～＜8 000元/月（43例）、8 000～＜10 000元 /月（28例）、≥10 000元/月（34例）。

表4 200例全科住培學(xué)員的收獲情況Table 4 The acquisition status of 200 general practice trainees

2.4.2 社會(huì)全科學(xué)員 51例順利結(jié)業(yè)的社會(huì)全科學(xué)員中，18例（35.3%）本科階段畢業(yè)院校為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院；26例（51.0%）已找到工作，23例（88.5%）從事醫(yī)院的臨床工作（見表7）。社會(huì)來源的全科學(xué)員選擇住培的原因是：不想繼續(xù)深造但沒有找到工作被迫參加住培（54.9%，28/51）、考研沒有成功轉(zhuǎn)而參加住培（27.5%，14/51）、想繼續(xù)深造（17.6%，9/51）。在問及住培選擇全科醫(yī)學(xué)的原因時(shí)，1例（2.0%）認(rèn)為好就業(yè)，2例（3.9%）認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)有意義，48例（94.1%）因政策要求住培而選擇全科醫(yī)學(xué)。在已找到工作的26例學(xué)員中，8例（30.8%）從事全科工作，18例（69.2%）未從事全科工作。

2.4.3 委培全科學(xué)員 15例委培全科受訪者中，14例（93.3%）委培醫(yī)院是縣級(jí)醫(yī)院，12例（80.0%）工資為1 000～2 000元/月，12例（80.0%）委培全科的原因是因?yàn)閱挝徽咭螅ㄒ姳?）。

2.4.4 延期結(jié)業(yè)學(xué)員 21例延期結(jié)業(yè)學(xué)員中，13例（61.9%）是因?yàn)樾莓a(chǎn)假延期畢業(yè)，4例（19.0%）因?yàn)樯眢w原因請(qǐng)假，4例（19.0%）因執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試未通過（因數(shù)據(jù)修約，延期原因之和不等于100.0%）。

3 討論

3.1 全面提升全科住培學(xué)員臨床和科研能力尤為重要 世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出全科醫(yī)師應(yīng)具備的核心能力包括：基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力及提供全面整體服務(wù)能力[5]。200例全科學(xué)員中有15例未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床能力學(xué)習(xí)主動(dòng)性的培養(yǎng)；參加同等學(xué)力申請(qǐng)碩士的全科學(xué)員偏少，應(yīng)加強(qiáng)住培學(xué)員對(duì)新政策的認(rèn)識(shí)理解水平，提高學(xué)員科研學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。住培3年，導(dǎo)師在學(xué)員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等方面都產(chǎn)生了很大的影響，兼顧提升臨床能力和科研能力[6]。94.3%的學(xué)員表示在導(dǎo)師的培養(yǎng)下在臨床思維、科研創(chuàng)新等綜合能力上都有了較大的提升，進(jìn)一步說明了我院“雙導(dǎo)師制”培養(yǎng)模式的有效性，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)“雙導(dǎo)師制”的推廣實(shí)施。

表5 200例學(xué)員對(duì)全科理念的了解和態(tài)度Table 5 The comprehension and attitude towards general practice of 200 general practice trainees

3.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)是提升培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵 住院醫(yī)師帶教醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)“過程規(guī)范化，結(jié)果同質(zhì)化”的關(guān)鍵所在[7]。學(xué)員收獲最大的科室特點(diǎn)前3位為師生關(guān)系好、帶教規(guī)范化、主任重教學(xué)。因此在規(guī)范化培訓(xùn)的過程管理中不僅要加強(qiáng)對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的管理，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)管理人員和帶教老師的培訓(xùn)、考核和管理[8]，同時(shí)在師資遴選和師資培訓(xùn)中注重臨床帶教老師的帶教意識(shí)和帶教能力將更加有利于住培工作的開展。關(guān)于基層實(shí)踐基地師資隊(duì)伍建設(shè)，我院學(xué)習(xí)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和上海市四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的諸多做法，如實(shí)行大型綜合醫(yī)院與基層社區(qū)基地的雙導(dǎo)師制[9]，并明確導(dǎo)師職責(zé)：第一導(dǎo)師即責(zé)任導(dǎo)師，重在思想引導(dǎo)和專業(yè)輔導(dǎo)，幫助住院醫(yī)師掌握較系統(tǒng)的臨床專業(yè)知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)住院醫(yī)師科學(xué)思維、解決問題的能力及綜合科研能力。第二導(dǎo)師即合作導(dǎo)師，重在工作指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)，主要完成社區(qū)教學(xué)基地的帶教，同時(shí)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)作、組織及管理等方面的培訓(xùn)，培養(yǎng)社區(qū)綜合協(xié)調(diào)和溝通能力，使住院醫(yī)師完成角色轉(zhuǎn)化、更適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作。方莊社區(qū)的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)此做法非常有效[10]。同時(shí)在基層實(shí)踐過程中，加強(qiáng)全科住院醫(yī)師門診考核評(píng)估，通過指定專門帶教老師實(shí)行一對(duì)一帶教，強(qiáng)調(diào)門診和社區(qū)對(duì)患者的連續(xù)性醫(yī)療，使全科住院醫(yī)師能勝任獨(dú)立門診服務(wù)，掌握全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的核心內(nèi)容，即以人為中心，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理[11]。

表6 順利結(jié)業(yè)的113例訂單定向?qū)W員工作就業(yè)情況Table 6 The employment situation of 113 order-oriented trainees who graduated successfully

表7 51例社會(huì)全科學(xué)員的基本情況及就業(yè)情況Table 7 The basic information and employment situation of 51 social general practice trainees who graduated successfully

表8 15例委培全科學(xué)員的基本情況及就業(yè)情況Table 8 The basic information and employment situation of 15 consigned general practice trainees who graduated successfully

3.3 全科住培學(xué)員的工作勝任力及對(duì)全科工作的意愿有了明顯的提升 對(duì)于全科醫(yī)師的培訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)通過多變的教學(xué)方法、豐富的培訓(xùn)內(nèi)容，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，豐富其知識(shí)體系，培養(yǎng)其全科理念和全科臨床思維[12]。本調(diào)查顯示經(jīng)過3年住培，學(xué)員對(duì)全科的了解程度、對(duì)從事全科工作的意愿、全科思維和全科工作勝任力等方面都得到了明顯的提升，說明全科住培工作對(duì)學(xué)員們產(chǎn)生了非常積極的影響。全科學(xué)員未來的工作主要是面向基層，加強(qiáng)全科學(xué)員服務(wù)基層的人文教育，訂單定向全科學(xué)員對(duì)于3年工作期滿后繼續(xù)留在基層工作的意愿僅為10.6%（12/113），主要是由于基層待遇低、條件差等客觀原因造成的，國家對(duì)訂單定向生的培養(yǎng)政策已推行了9年，未來對(duì)基層全科醫(yī)生各項(xiàng)激勵(lì)政策的落實(shí)將有助于提升訂單定向生對(duì)基層工作的信心和意愿，因此，住培期間加強(qiáng)訂單定向全科學(xué)員基層服務(wù)的情懷和信心尤為重要。給委培學(xué)員未來工作計(jì)劃的建議是幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科，希望能在引領(lǐng)區(qū)域全科發(fā)展、研究探索未分化病診療模式、研究慢性病防治工作、指導(dǎo)基層全科醫(yī)生培訓(xùn)等多方面發(fā)揮作用。統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示：三類全科學(xué)員選擇全科住培主要是政策要求等客觀原因，無論是對(duì)全科發(fā)展的信心還是對(duì)全科工作的意愿都有很大的提升空間，因此，加強(qiáng)學(xué)員臨床業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)、讓學(xué)員有獲得感的同時(shí)改善學(xué)員對(duì)全科工作認(rèn)知水平，讓學(xué)員有歸屬感，迫在眉睫。

通過3年全科住培的學(xué)習(xí)，學(xué)員們對(duì)全科的了解和對(duì)從事全科工作的意愿較之前有了明顯的提升，但整體上對(duì)于全科工作仍缺乏信心，因此，今后全科住培基地不僅應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐能力和科研綜合能力的培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行全科理念的培養(yǎng)，提升學(xué)員對(duì)全科的職業(yè)認(rèn)同感，強(qiáng)化帶教意識(shí)、提高帶教水平、確保人性化管理，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，尤其是基層實(shí)踐基地師資隊(duì)伍建設(shè)，在全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中，深入貫徹全科理念、全科臨床思維，進(jìn)一步完善和規(guī)范雙導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，發(fā)展多導(dǎo)師制?？傊?，為了貫徹健康中國的理念，全科醫(yī)學(xué)住培工作任重道遠(yuǎn)，需要持續(xù)努力、不斷改進(jìn)、傳承發(fā)揚(yáng)，從多方面對(duì)全科住培學(xué)員進(jìn)行培養(yǎng)。

作者貢獻(xiàn):高艷霞、徐宏偉、李毅、潘志剛、朱長(zhǎng)舉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，英文修訂；高艷霞、趙松、劉會(huì)范負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；高艷霞、劉相位、郭艷珂、王秀玲、馬陶然、盧廣平負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；高艷霞、劉相位、郭艷珂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，論文撰寫；高艷霞、李毅、潘志剛負(fù)責(zé)論文的修訂；高艷霞、徐宏偉、趙松、劉會(huì)范、朱長(zhǎng)舉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；高艷霞、劉相位、朱長(zhǎng)舉對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。