張艷，楊紅旺

（1開遠市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，云南 開遠；2開遠市人民醫(yī)院老年病科，云南 開遠）

0 引言

近年來，鼓膜穿孔臨床上較為常見，臨床上治療較為困難[1]。臨床上鼓膜穿孔修補的方法主要包括貼補法和手術修補法[2,3]。鼓膜修補的材料包括皮膚、靜脈、脂肪以及鼓膜等，但各種修補材料的應用效果不一[4,5]。本院于2018年1月至2019年5月在本院就診的鼓膜穿孔患者43例，在耳內鏡下行耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓膜修補，效果滿意，現予報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對本院2018年1月至2019年5月收治43例(43耳)鼓膜穿孔患者診療經過進行分析，43例患者均在耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成形術治療。43例患者中男27例，女16例，年齡 16-65 歲，平均年齡38.35歲,病程 1-10.5個月。其中慢性中耳炎鼓膜穿孔14 例，外傷性鼓膜穿孔29 例。鼓膜穿孔均為中央型，直徑為2-7.5 mm。所有患者術前均行全身常規(guī)檢查、電測聽、顳骨CT和耳內鏡檢查，所有病例骨導均正常，為 500、1000及 2000Hz，平均骨導差為 15-30dB。顳骨CT檢查示：中耳乳突均無膽脂瘤及肉芽，無炎癥存在，咽鼓管功能均正常。做好術前準備，結合患者情況選擇不同術式。

1.2 主要設備

使用桐廬醫(yī)療器械廠生產的0度、直徑為2.7mm耳內鏡、德龍內鏡顯影系統及耳顯微器械。

1.3 手術方法

患者呈仰臥位，頭偏向健側，對患側耳周圍、外耳道消毒鋪巾，首先給予2%利多卡因+0.1%鹽酸腎上腺素行耳周局部浸潤麻醉，然后給予1%丁卡因棉片對鼓膜表面進行表面麻醉。待麻醉生效后施術，以耳屏尖作縱行切開，同側耳屏游離緣內皮膚及下組織切開，分離軟骨膜與皮下組織，沿游離緣將軟骨、軟骨膜切開，分離軟骨與內側軟骨膜，盡量分離到軟骨邊緣位置，然后切下帶有軟骨膜的耳屏軟骨，并根據患者鼓膜穿孔情況對軟骨進行修剪，耳屏上方軟骨-軟骨膜復合體盡量取大，最少比穿孔直徑大2mm備用，縫合切口。在耳內鏡下用鉤針刮除殘余鼓膜中鱗狀上皮及鈣化斑，借助小刮匙將鼓室面上殘留上皮刮去，環(huán)切刀搔刮穿孔緣內側面，使殘余鼓膜穿孔緣內側面形成新鮮滲血創(chuàng)面作為移植床，制造新鮮創(chuàng)面的移植床鼓室內填入適量的明膠海綿粒以支持植入物，并保證其不超出鼓膜平面，將耳屏軟骨-軟骨膜復合體修剪至大于穿孔直徑2 mm。內植法：將耳屏軟骨-軟骨膜復合體自穿孔前端開始放置，對鼓膜進行修補，放置時應保證軟骨膜對著鼓膜內側，軟骨面對著鼓室，然后再使其余各部置入內側，與移植床貼敷鋪平，確保復合體與鼓膜之間進行重疊，盡可能避免出現孔隙，鼓膜外面放置明膠海綿及填入紅霉素紗條固定。術后給予抗生素預防感染，7d切口拆線，治療2周后抽取外耳道內紅霉素紗條，于耳內鏡下進行外耳道清理并檢查患者鼓膜愈合效果。術后不同階段對患者鼓膜愈合情況進行檢查，并測量患者聽力恢復情況。

1.4 觀察指標

針對患者治療后1個月、3個月及1年鼓膜愈合情況進行記錄；治療前、治療后1個月及治療后3個月，分別測量患者 0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz平均氣骨導差值，超過80dB表示患者存在極重度聽力損傷，61-80dB表示患者存在重度聽力損傷，41-60dB表示患者存在中度聽力損傷，26-40dB表示患者存在輕度聽力損傷，25dB以下則表示患者聽力正常。記錄患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 患者術后不同階段鼓膜愈合情況分析

術后1個月鼓膜愈合例數為41例，鼓膜愈合率95.35%，其余2例患者中有1例治療前為鼓膜大穿孔情況，術后治療移植物與鼓膜上緣之間有縫隙，另外1例患者術后出現繼發(fā)感染，導致發(fā)生骨膜再次感染；術后3個月鼓膜愈合率93.02%，l例患者因上呼吸道感染導致鼓膜出現再次穿孔；術后1年鼓膜愈合率90.70%，1例患者出現繼發(fā)感染引起鼓膜再次穿孔。詳情見表1。

表1 患者術后不同階段鼓膜愈合情況分析

2.2 患者術后不同階段不同頻率下氣骨導差對比

43例患者治療后聽力有顯著改善，治療后1個月、3個月患者不同頻率下氣骨導差明顯優(yōu)于治療前，術后3個月復查聽力，43例氣導聽閾均提高10dB以上；且治療后3個月氣骨導差優(yōu)于治療后1個月，可見手術治療對患者聽力恢復效果良好，且患者聽力改善效果隨著時間推移越加明顯。

2.3 患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

43例患者術后耳屏外觀恢復正常，未出現變形、倒狀、增生、痙攣等情況，術后回訪結果顯示無患者出現眩暈，1例患者出現耳鳴，3例患者出現鼓膜再次穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%。43例患者術后均隨訪 1 年，39 例（90.70%）鼓膜完全愈合，3例鼓膜未愈合者發(fā)生再次感染，1例為術后治療移植物與鼓膜上緣之間有縫隙。

3 討論

內鏡在醫(yī)學領域應用已有近百年的歷史，本院在耳內鏡下行鼓膜修補術，取得了良好的療效， 并領略到了以下優(yōu)點：（1）能提供良好的照明、成像清晰，圖像分辨率高，且有放大作用。（2）觀察物鏡的焦距短，景深廣，視角大。（3）既可在視頻圖像下手術，也可在直視下手術，操作簡單，靈活方便。（4）不需調整焦距， 不受體位改變的影響，大大縮短了手術時間。（5）耳內鏡體積小，攜帶方便，創(chuàng)傷小，可不住院，減少治療費用。（6）耳內鏡可與照相機和電視錄像系統連接，有利于示教。（7）可高效治療所有耳病及并發(fā)癥。（8）修復聽骨鏈，重建。（9）手術傷害小、并發(fā)癥少。耳內鏡手術優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷、耳內圖像分辨率高、照明功能較高、診斷率高，可使臨床醫(yī)師掌握具體的耳內細微病變，為患者提供及時的治療方案。但也有其不足之處，主要是內鏡鏡面易受血液污染，無法雙手操作，并缺乏立體感，但經過訓練亦可克服[6]。Ⅰ型鼓室成形術是耳科常規(guī)手術，所用的修補材料很多，如顳肌筋膜、蛋白海綿、雞蛋衣及自體脂肪導等，移植材料只是起到支架作用。本研究中，筆者采用的是耳屏軟骨-軟骨膜復合體作移植材料，其用于鼓膜修補中具有顯著優(yōu)點，其主要表現在以下方面：一是取材便捷，在同一手術野下能夠一次性進行，并且取材不易引起出血[7]；二是耳屏軟骨-軟骨膜復合體表面軟骨膜表面有較為豐富的血管，在移植成功后新生血管建立較為容易，再生效果較高；三是復合體內側面軟骨表沒有血管組織，在修補后不會與鼓室內黏膜之間出現粘連情況[8]；四是復合體放置容易，在遇液體后不容易發(fā)生攣縮，位置固定較為穩(wěn)定，通常不會發(fā)生塌陷情況[9]；五是復合體中軟骨硬度及彈性不會對患者治療后聽力恢復情況產生影響；六是手術治療耗時較少，并且耳屏切口不用進行特殊處理[10]。本研究中，耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成形術術后1年鼓膜完全愈合率為 90.70%。

綜上所述，筆者認為，耳內鏡下應用自體耳屏軟骨膜行鼓室成形術是一種操作簡單、安全有效的方法。