楊正兵

（大同新建康醫(yī)院，山西 大同）

0 引言

甲狀腺癌外科手術(shù)的患者在手術(shù)后最常見并發(fā)癥就是喉返神經(jīng)損傷，而目前的研究文獻調(diào)查結(jié)果表明，這一并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～9%，甚至超過13.3%。另外，在第二次手術(shù)中，患有甲狀腺疾病的手術(shù)區(qū)組織相互粘連[1-2]，解剖關(guān)系是復(fù)雜的，在某種程度上，提升了喉返神經(jīng)損傷率，同時增加了檢測喉返神經(jīng)的難度，并且隨著手術(shù)難度系數(shù)升高，這種情況很可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。本次實驗主要探討如何有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，并確保甲狀腺外科治療的安全[3-4]。從2016年1月至2019年1月到本院就診的甲狀腺癌患者中擇取80例，RLN顯露技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)在進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2019年1月到本院就診的甲狀腺癌患者中擇取80例，將這80例患者按照入院的時間隨機分為對照組和觀察組，每組40例。在觀察組40例患者中，男23例，女17例，最小30歲，最大50歲，平均（40.0±3.2）歲，在這之中，5例未分化癌、6例髓樣癌、11例濾泡狀癌、18例合并有結(jié)性甲狀腺腫。在對照組里，男、女分別為24例、16例，最小30歲，最大50歲，平均（41.1±2.2）歲，在這之中，6例未分化癌、11例髓樣癌、6例濾泡狀癌、17例合并有結(jié)性甲狀腺腫。兩組患者的性別、年齡等基本資料相仿（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組患者在手術(shù)中使用喉返神經(jīng)顯露技術(shù)。具體手術(shù)方法：甲狀腺癌手術(shù)最基本的步驟是對患者使用氣管插管麻醉方式，兩組患者進行甲狀腺切除術(shù)和患側(cè)Ⅵ區(qū)頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。在外科手術(shù)中，分離癌側(cè)甲狀腺葉是第一步，結(jié)扎甲狀腺靜脈游離甲狀腺側(cè)葉。甲狀腺的上端沿著側(cè)葉分離，結(jié)扎甲狀腺的上動脈；甲狀腺的下端被分離，進行甲狀腺的下靜脈結(jié)扎。將甲狀腺上極向內(nèi)拉伸，側(cè)葉向內(nèi)拉伸，下極向內(nèi)上拉伸，然后開始解剖喉返神經(jīng)。將手術(shù)根據(jù)病變范圍的不同分為3種不同方式：①在甲狀腺的下極部分的氣管食管溝由內(nèi)向外分離0.5～1 cm，再在甲狀腺下動脈分離中對喉返神經(jīng)進行確認，處理包裹腺體的血管，在此過程中，確保甲狀腺動脈主干的完整性，確認甲狀旁腺后保護其沿腺體背部向上延伸到入喉處。②一些患者的甲狀腺的包塊較大，不容易被分離，對于這類患者可以使用自側(cè)葉入路，順著甲狀腺包膜、從外下到內(nèi)上進行分離，以及使用蚊式鉗縱向解剖神經(jīng)的中間段之后，順著神經(jīng)從上到下到喉部分開，在向下延伸到胸廓入口的地方。③患有甲狀腺癌且腺葉粘附性很強的患者，使用自環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉處來找到喉返神經(jīng)，并且從上向下游離喉返神經(jīng)。保護周圍的組織和甲狀旁腺、甲狀腺動脈主干，運用相同的方法切除峽部。所有患者都把喉返神經(jīng)從入喉的地方到胸廓入口處全部分離之后再進行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)廓清術(shù)。在胸導(dǎo)管受保護的情況下，可以去除淋巴、脂肪組織。

1.3 效果判定

詳細記錄兩組患者在甲狀腺摘除術(shù)中（出血量、手術(shù)時間）、術(shù)后的各項指標(biāo)（術(shù)后住院時間），進行對比。

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷概率，進行對比，喉返神經(jīng)損傷概率=喉返神經(jīng)受傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以率（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中、術(shù)后的各項指標(biāo)對比

觀察組患者的術(shù)中（出血量、手術(shù)時間）、術(shù)后的各項指標(biāo)（術(shù)后住院時間）都比對照組患者情況好（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中、術(shù)后的各項指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)中、術(shù)后的各項指標(biāo)對比（±s）

組別 出血量（mL） 用時（min） 住院時間（d）觀察組（n=40） 45.69±10.64 57.81±20.31 7.69±1.93對照組（n=40） 89.44±20.91 87.03±20.87 10.93±2.66 t 11.794 6.346 6.235 P 0.000 0.000 0.000

2.2 喉返神經(jīng)損傷概率對比

觀察組患者（2.5%）的喉返神經(jīng)損傷概率遠遠低于對照組患者（15.0%），P＜0.05，詳見表 2。

表2 喉返神經(jīng)損傷概率對比（n, %）

3 討論

近年來，手術(shù)主治醫(yī)師對甲狀腺手術(shù)中有無分離RNL的必要進行了廣泛的討論，并在學(xué)術(shù)界引起了爭議[5]。大部分醫(yī)師表示在甲狀腺切除手術(shù)中顯露RNL是預(yù)防傷害喉返神經(jīng)的黃金標(biāo)準，但反對者表示，在手術(shù)中分離神經(jīng)這種方式已經(jīng)將喉返神經(jīng)損傷的幾率增加了，出血的風(fēng)險從而升高，影響了手術(shù)的視野，使手術(shù)更加困難。關(guān)于甲狀腺的良性病變，在手術(shù)過程中，因為沒有顯露RNL導(dǎo)致的有少量腺體殘留的問題產(chǎn)生，在一般情況下不會造成嚴重后果。但是就甲狀腺惡性腫瘤而言，如果切除不完全，則會對患者未來的生活質(zhì)量造成嚴重的風(fēng)險[6-7]。目前，我國許多甲狀腺外科專家正在逐漸對甲狀腺癌外科手術(shù)治療中顯露喉返神經(jīng)的關(guān)鍵作用有了重視意識，也在甲狀腺手術(shù)中使用了各種方法顯露喉返神經(jīng)[8-9]。經(jīng)過隨機分析，得出結(jié)論認為，在甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)和對喉返神經(jīng)進行檢測方式可以減少喉返神經(jīng)的受傷概率，改善了甲狀腺外科手術(shù)的手術(shù)治療成效[10]。

目前，對甲狀軟骨下角為目標(biāo)的搜索只有喉返神經(jīng)的前部和后部很小的部分，而后部的大部分分支則被忽略，或許是導(dǎo)致RNL損傷的一個外科手術(shù)關(guān)鍵原因。在手術(shù)當(dāng)中也可以將甲狀腺下動脈作為對照物，因為其走行和甲狀腺下動脈交錯，大多數(shù)喉返神經(jīng)在動脈前面移動，一小部分在動脈后面或穿插動脈運行。在手術(shù)中，要想保護喉返神經(jīng)，應(yīng)該遠離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動脈。如果在手術(shù)中，動脈破裂，可以使用對動脈主干近心段進行壓迫的方法，將神經(jīng)暴露后，再進行結(jié)扎?？梢允褂脷夤苁彻軠蠟閰⒄赵诩谞钕俚南路綐?biāo)記，在分離下段后，可以從上追蹤分離到入喉。有些患者甚至在術(shù)中成功游離喉返神經(jīng)也會導(dǎo)致聲帶活動紊亂。在喉返神經(jīng)恢復(fù)之后，也需要注意一些問題：①在剝離和解剖RNL的時候，必須使用鈍性和銳性相結(jié)合的方法進行，不能太過接近RNL和滋養(yǎng)血管，防止拉伸過度，以免損傷滋養(yǎng)血管，并嘗試確保滋養(yǎng)血管的完整。②在操作過程中，該動作必須輕柔，以避免甲狀腺葉的過度拉伸和神經(jīng)纖維的損傷。③在喉返神經(jīng)附近切除甲狀腺不追求“完美”。在局部出血的情況下，進行壓迫止血，出血較少且視野清楚的時候，應(yīng)進行結(jié)扎。④在神經(jīng)分離過程中，要注意解剖學(xué)層次和神經(jīng)方向，不要在某一點上分離得太深，以免造成大出血。⑤通過使用喉返神經(jīng)監(jiān)測器在手術(shù)過程中實時監(jiān)視，可以多次使用探針尋找粘連較重、難以找到的喉返神經(jīng)。

本次研究結(jié)果顯示，使用喉返神經(jīng)顯露技術(shù)的觀察組患者的手術(shù)中的出血量、手術(shù)用時、術(shù)后住院時間都比在手術(shù)時不顯露喉返神經(jīng)技術(shù)的對照組患者情況好（P＜0.05），觀察組患者（2.5%）的喉返神經(jīng)損傷概率遠遠低于對照組患者（15.0%），P＜0.05。

綜上所述，在甲狀腺癌手術(shù)中使用喉返神經(jīng)顯露技術(shù)能夠明顯改善喉返神經(jīng)損傷率，減少手術(shù)中的出血量、手術(shù)用時、術(shù)后住院時間，提高臨床滿意度。