汪麗穎

[摘 ? ?要] 文章探討了如何構(gòu)建醫(yī)院全面預算管理體系，以收定支，保證醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標完成。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;全面預算管理;組織體系;戰(zhàn)略目標;審批預算;經(jīng)濟效益分析

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 13. 034

[中圖分類號] R197.32 ? ?[文獻標識碼] ?A ? ? ?[文章編號] ?1673 - 0194（2020）13- 0072- 03

0 ? ? ?前 ? ?言

隨著醫(yī)療改革深入推進，政府財政部門加強了對醫(yī)院的預算管理，提出醫(yī)院所有收支全部納入預算管理，要求醫(yī)院實行全面預算，強化預算約束與管理，并將預算執(zhí)行結(jié)果進行分析與考核，嚴格執(zhí)行“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點”預算原則[1]。如何科學地編制預算，做好預算管理，從而提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平是每一家醫(yī)院面臨的重要問題。財務部門作為預算的組織者和實施者，要以實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標為核心，協(xié)助院領(lǐng)導通過預算控制經(jīng)營成本，合理資源配置，規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展，最終達成醫(yī)院經(jīng)營目標。為保證高質(zhì)量完成預算編制，建議從以下幾個方面抓住關(guān)鍵點，完成預算控制。

1 ? ? ?建立全面預算管理組織體系

成立醫(yī)院預算管理委員會，由院長擔任主任委員，總會計師、分管院長擔任副主任委員、院內(nèi)各相關(guān)職能管理部門負責人為預算管理委員會成員。預算管理委員會下設(shè)預算管理辦公室，作為專門的辦事機構(gòu)（若醫(yī)院規(guī)模較大，也可以設(shè)置相應的預算分委員會，如藥品管理委員會、績效考評委員會和內(nèi)部審計委員會等）。

制定預算管理工作制度，劃分預算管理委員會各個部門工作職責，確定職能部門，歸口部門分工、職能和辦事流程。

首先明確預算管理委員會工作職責，使全院職工知曉預算管理委員會是決定醫(yī)院總體經(jīng)營預算和方針、確定全院經(jīng)營戰(zhàn)略目標的組織機構(gòu);其次劃分預算編制過程中各個職能部門、歸口部門分工，并負責協(xié)調(diào)全院預算部門之間的矛盾和分歧，對預算過程中出現(xiàn)的矛盾與問題進行調(diào)解或仲裁;最后明確醫(yī)院運營環(huán)境改變時預算管理委員會負責修改經(jīng)營方針、調(diào)整預算，為預算順利合理執(zhí)行奠定基礎(chǔ)。

制定預算工作推進時間表，有計劃、有步驟地加以實施，保證預算工作按時完成。

2 ? ? ?確定醫(yī)院全面預算管理戰(zhàn)略目標

預算是醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標編制的年度財務收支計劃，是對計劃年度內(nèi)單位財務收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)和資金來源渠道所做的預計，是財務活動的基本依據(jù)[2]。因此預算戰(zhàn)略目標的制定合理與否在很大程度上影響預算編制的合理性，應該充分考慮醫(yī)院外部環(huán)境及內(nèi)部資源狀況，結(jié)合醫(yī)院學科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃進行制定。

首先要確定總目標，然后對預算總目標進行綜合分析、層層分解，最后落實到部門及科室[3]。即將戰(zhàn)略目標分解細化為收入目標、成本目標、結(jié)余目標，予以貫徹落實。

2.1 ? 收入目標確定

一般采用加成法，以上年完成的收入或前三年完成收入的平均數(shù)為基礎(chǔ)，再結(jié)合預算期內(nèi)醫(yī)院資金、設(shè)備投入、學科建設(shè)、新術(shù)式開展、技術(shù)引進等方面情況，確定一個增長比率，以此確定醫(yī)院收入預算目標。

預算收入=上年收入（或前三年收入平均數(shù)）×（1+計劃年度收入增長百分比）

例1：20×8年醫(yī)院收入36 000萬元，經(jīng)過分析研究確定收入增長百分比為6%，則：

20×9年收入預算=36 000×（1+6%）=38 160萬元

2.2 ? 結(jié)余目標的確定

結(jié)余目標的確定可以采用加成法或效益分析法，若醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)較好、核算精細化程度較高，也可以采用本量利分析法。

（1）效益分析法：

目標結(jié)余=計劃業(yè)務收入×預計業(yè)務收入收支結(jié)余率

例2：20×9年醫(yī)院計劃業(yè)務收入38 000萬元，經(jīng)研究分析確

定業(yè)務收入收支結(jié)余率為3.8%，則：

20×9年目標結(jié)余=38 000×3.8%=1 444萬元

（2）本量利分析法：

目標結(jié)余=∑預計業(yè)務量×（單價-單位變動成本）-固定成本總額

例3：20×8年醫(yī)院預計業(yè)務量及成本情況如下：

20×9年目標結(jié)余=470 000×（208-156）+26 000×（11 876-10 879）-28 900 000=1 146.2萬元

2.3 ? 成本目標的確定

成本目標的確定可以采用倒推法是指醫(yī)院在業(yè)務量與服務價格既定的情況下（明確目標業(yè)務收入），從已確定的目標結(jié)余出發(fā)倒擠出目標成本。

目標成本=目標業(yè)務收入-目標結(jié)余

例3：20×9年醫(yī)院預計業(yè)務收入38 160萬元，結(jié)余目標1 146萬元，則：

20×9年目標成本=38 160-1 146=37 014萬元

3 ? ? ?預算編制步驟及要點

3.1 ? 建立業(yè)務歸口體系

確定業(yè)務歸口部門和經(jīng)費歸口分配，保證歸口部門實時掌握和管理預算指標，進行預算分析、考評。

3.1.1 ? 醫(yī)療計劃（收入預算）歸口部門醫(yī)務部、醫(yī)?？?/p>

制定業(yè)務指標，包括各科室的門急診人次、住院床日、出院人數(shù)，測算每門診人次收費水平、每住院床日收費水平、每出院人次平均收費水平、門診藥品比例（門診藥占比）、住院藥品比例（住院藥占比）、每百元收入材料消耗、床位使用率、平均住院日。通過工作量計算出醫(yī)院收入，這項工作是編制業(yè)務預算和支出預算的基礎(chǔ)。重點控制：

（1）醫(yī)務部通過醫(yī)院信息系統(tǒng)準確統(tǒng)計近三年門診、住院處工作量，合理預計預算年度門診各科室門急診人次和臨床各科室出院人次，下達工作量指標并進行匯總。

（2）醫(yī)?？茖γ块T診人次收費水平、每住院人次收費水平調(diào)研分析，結(jié)合醫(yī)療保險政策、醫(yī)保結(jié)算差額及資金拒付情況，合理預計預算年度門診及住院均次費用，制定臨床各科室每門診人次收費水平、每住院人次收費水平，下達各科室嚴格執(zhí)行。

3.1.2 ? 支出預算和業(yè)務預算

3.1.2.1 ? 人力成本預算——歸口人事科、績效辦

醫(yī)院的人力成本預算包括醫(yī)療人力成本、藥品人力成本、管理人力成本，依據(jù)國家工資政策、醫(yī)院人員增減計劃、醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃編制。由人事科按工資項目中基本工資（崗位工資+薪級工資）、績效工資、五險二金、退休人員取暖費、獨生子女費、喪葬費、勞務費）匯總編制，并保證預算內(nèi)開支，原則上不得隨意突破預算、超預算開支。重點控制：

（1）人事科每年預算前要對醫(yī)院整體人力資源配置情況進行分析，特別是對全院職工的職稱構(gòu)成情況進行詳盡分析，弄清醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技、管理、工勤人員中聘在正高、副高、中級、初級、其他職稱崗位上的人數(shù)及占全體人員的比例，合理預計預算年度全院基本工資額度;

（2）績效辦、人事科根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃及預算管理委員會制定績效工資增長比率，確定預算年度全院績效工資總額;

（3）人事科根據(jù)基本工資和績效工資總額預計全院五險二金年度發(fā)生額;

（4）人事科根據(jù)近三年退休人員取暖費、獨生子女費、喪葬費、勞務費發(fā)生情況合理預計上述費用年度支出總額。

3.1.2.2 ? 藥品成本預算——歸口藥學部

藥品成本預算是在收入預算的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)務部下發(fā)的藥占比指標，參考上年度實際的藥品使用情況編制。重點控制：

（1）輔助用藥及抗生素的使用;

（2）監(jiān)管?？朴盟?

（3）禁止患者出院帶藥;

（4）分別預計藥品票據(jù)掛賬預算金額及藥品資金流出預算金額，將資金流出金額計入預算。

3.1.2.3 ? 材料成本預算——歸口醫(yī)學裝備科

材料成本預算是在收入預算基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)務部下發(fā)衛(wèi)材占比指標，參考上年度實際的衛(wèi)生材料使用情況編制。重點控制：

（1）與物價科協(xié)同，確定可收費衛(wèi)材占全部衛(wèi)材比重、高值耗材占可收費衛(wèi)材及全部衛(wèi)材比重、不收費衛(wèi)材占全部衛(wèi)材比重;

（2）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“以領(lǐng)定支”方式為“以銷定支”方式，如實反映衛(wèi)材消耗;

（3）物價科負責對衛(wèi)生材料價格維護，防止衛(wèi)生材料出現(xiàn)“高價入庫，低價出庫”情況;

（4）監(jiān)管高值耗材使用，在手術(shù)室完成收費，物價科見患者收費記錄簽字后，醫(yī)學裝備科才能辦理入庫及財務掛賬手續(xù);

（5）分別預計衛(wèi)生材料票據(jù)掛賬預算金額及衛(wèi)生材料資金流出預算金額，并將資金流出金額計入預算。

3.1.2.4 ? 其他成本預算

其他成本預算通常分為可控其他成本預算和不可控其他成本預算。

（1）不可控其他成本預算，通常與本期服務量無關(guān)，一般參考去年同期水平予以額定;

（2）可控其他成本預算，逐項預計計劃期內(nèi)支出的必要，并由各個部門進行歸口控制管理。比如水電費由后勤保障部控制完成，公車運行費由院辦控制完成，差旅費、會議費、培訓費由科教科、財務科控制完成。

3.1.2.5 ? 資本性預算

根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃，財務科提供可使用資金總額度;院領(lǐng)導召開預算會議確定三個實物采購部門使用額度，采購部門上報項目及項目標準，按年度資金支出情況和項目輕重緩急程度統(tǒng)籌安排實施項目，若預算涉及跨年度項目，本年度預算只計入今年項目資金使用額度。

3.2 ? 資金預留

按照收入預算方案預留2%～5%應急資金應對預算外開支，其余資金再安排支出。

4 ? ? ?預算審核與審批

2010年財政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院財務制度》第二章第十二條明確規(guī)定“醫(yī)院預算應經(jīng)醫(yī)院決策機構(gòu)審議通過后上報主管部門（或舉辦單位）。主管部門（或舉辦單位）根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩(wěn)妥性等進行認真審核，匯總并綜合平衡。財政部門根據(jù)宏觀經(jīng)濟政策和預算管理的有關(guān)要求，對主管部門（或舉辦單位）申報的醫(yī)院預算按照規(guī)定程序進行審核批復?！盵2]

項目支出預算一經(jīng)批復，預算主管部門和預算單位不得自行調(diào)整。預算執(zhí)行過程中，如發(fā)生項目變更、終止、調(diào)整預算的，必須按照規(guī)定的程序報批。

5 ? ? ?預算控制與執(zhí)行

5.1 ? 用績效考核保證預算執(zhí)行

每年預留20%的績效工資作為年終績效工資，將預算與年終績效工資掛鉤，不完成預算扣5%～15%年終獎，院長、副院長、中層干部全員參與。

5.2 ? 績效考核辦按照醫(yī)務部、醫(yī)?？葡逻_預算計劃指標嚴格考核

特別是對涉及收入完成質(zhì)量的工作量指標和均次費用采用月度定期考核與年度滾動考核相結(jié)合的方式嚴格考核、適度獎懲保證收入預算完成。

6 ? ? ?預算分析與評價

每月進行預算分析評價，財務科匯總歸口部門評價結(jié)果，對預算執(zhí)行過程中差異較大的事項會同歸口部門進行分析，確定預算差異類別（價格差異、數(shù)量差異和結(jié)構(gòu)差異;有利差異或不利差異）以及產(chǎn)生差異原因，形成報告上報預算委員會，及時調(diào)整經(jīng)營策略。為保證分析質(zhì)量，醫(yī)院預算管理過程中應使用PDCA循環(huán)思想，審計、紀委和績效管理部門要協(xié)同財務科共同工作，保證預算分析評價報告高質(zhì)量完成。

7 ? ? ?構(gòu)建醫(yī)院全面預算管理信息系統(tǒng)基本框架

信息化建設(shè)是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院管理質(zhì)量的保證。建議采用醫(yī)療系統(tǒng)中使用廣泛的東軟或用友財務預算軟件，結(jié)合醫(yī)院預算編制流程，從收入、支出、采購、物資消耗、項目、財政資金、現(xiàn)金流量七大方面建立醫(yī)院全面預算管理信息系統(tǒng)，同時將計劃指標、費用標準嵌入上述七大模塊，提高預算精細化程度，以及預算控制的準確度和可信度。

8 ? ? ?全面預算經(jīng)濟效益分析

某院從2016年開始至今一直執(zhí)行全面預算管理制度，要求醫(yī)院所有部門全員參與，成本開支得到控制，實現(xiàn)了較好的經(jīng)濟效益。以藥品和衛(wèi)生材料為例，藥品、衛(wèi)生材料支出率從2016年的55.46%下降到2018年的54.19%，按照醫(yī)院年業(yè)務收入38 000萬元計算，藥品和衛(wèi)生材料費少支出480多萬元，該院將節(jié)約的資金部分用于醫(yī)院科研項目，開展新技術(shù)，促進醫(yī)院業(yè)務收入增長，為醫(yī)院帶來新的收支結(jié)余增長點。

主要參考文獻

[1]黃志強，李盛軍，鄭鳳春，等.醫(yī)院財務制度和醫(yī)院會計制度[M].沈陽：東北大學出版社，2011.

[2]財政部，衛(wèi)生部.醫(yī)院財務制度[S].2010.

[3]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院全面預算管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014.