李密密，馬金成，高維濱

（1.麗水市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，麗水 323000；2.麗水市中醫(yī)院老年病科，麗水 323000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，哈爾濱 150001）

視力障礙（visual impairment）即單眼或雙眼全部視野的視力下降或喪失。目前對(duì)視力障礙的治療尚缺乏有效、合理的治療手段。高維濱教授在治療眼肌麻痹案時(shí)，觀察到某些伴有的視力障礙的患者，其視力亦明顯好轉(zhuǎn)，于是對(duì)眼部解剖學(xué)、眼科學(xué)等研究后開(kāi)始電針治療視力障礙的臨床觀察，療效顯著，逐步確立了電針治療視力障礙的思路。治療視力障礙療效顯著?，F(xiàn)將高維濱教授運(yùn)用“眼部電針”治療視力障礙的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附最新驗(yàn)案3則。

1 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.1 以“肝受血而能視”為理論指導(dǎo) “肝受血而能視”出自《素問(wèn)·五臟生成》[1]，強(qiáng)調(diào)了視瞻功能與肝血密切相關(guān)。肝藏血、主疏泄，體陰而用陽(yáng)是其主要功能特點(diǎn)，肝為血海，調(diào)解血量，“目得血而能視”。目與肝的聯(lián)系主要體現(xiàn)于以下3個(gè)方面：1）肝開(kāi)竅于目?！端貑?wèn)·金匱真言論》[1]云：“肝開(kāi)竅于目，藏精于肝”，《靈樞·五閱五使》[2]曰：“目者，肝之官也”，均指出目為肝之外竅，受肝所藏之血滋養(yǎng)。2）肝脈上連目系?！鹅`樞·經(jīng)脈》[2]云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系?！备蚊}為精血上注于目的竅道。3）肝氣通于目?！鹅`樞·脈度》[2]說(shuō)：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝血為體屬陰類，用事在肝氣，肝氣疏泄適度，氣機(jī)條達(dá)，肝中精血始能循經(jīng)上養(yǎng)于目。筆者治療視力障礙的目的是“目得血而能視”，而眼底脈絡(luò)是“目得血”的最直接通道，故高教授認(rèn)為疏通眼底脈絡(luò)是治療視力障礙的關(guān)鍵所在。

1.2 以“筋”取穴，疏通脈絡(luò)

1.2.1 理論基礎(chǔ) “筋”與“脈”關(guān)系十分密切，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中，“筋”與“脈”常常并稱為“筋脈”。如《靈樞·寒熱病》[2]曰：“絡(luò)脈治皮膚，分腠治肌肉，氣口治筋脈?！敝睂⒔蠲}的關(guān)系，比若皮與膚、肌與肉、骨與髓，強(qiáng)調(diào)了筋脈在結(jié)構(gòu)上的密切相關(guān)性。又如《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[3]將經(jīng)筋視為十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系。可見(jiàn)“筋”與脈為系，運(yùn)行縱橫交錯(cuò)，只有“經(jīng)筋”正常，全身氣血運(yùn)行才能通暢。故而“筋”與“脈”的關(guān)系是高教授從“筋”取穴，疏通眼底脈絡(luò)的依據(jù)之一。

肝主筋、主疏泄，《靈樞經(jīng)·大惑論》[2]云：“筋之精為黑眼?！本鷼猓瑲獬尚?，有人[4]認(rèn)為有形的“黑眼”應(yīng)為黑睛及其后面的包含物?！端貑?wèn)·生氣通天論》[1]云：“骨正筋柔，氣血以流。”高教授認(rèn)為從“筋”取穴，調(diào)筋、理筋以使筋柔，局部調(diào)整經(jīng)筋的陰陽(yáng)氣血，達(dá)到平衡陰陽(yáng)、暢通經(jīng)絡(luò)的目的，疏通眼底脈絡(luò)，“目得血而能視”。高教授常言：“行車先鋪路、啟門(mén)先解鎖，路通、鎖解，氣血自達(dá)?！惫誓M肝主筋、主疏泄，調(diào)節(jié)血量的功能是高教授從“筋”取穴，疏通眼底脈絡(luò)的又一依據(jù)。

1.2.2 新穴定位及操作方法 新穴取穴見(jiàn)圖1，共4穴：1）上明（眼球上正中偏顳側(cè)2～3 mm處，上直肌附著點(diǎn)）。2）內(nèi)明（上明穴與睛明穴之間眼眶內(nèi)，上斜肌處）。3）下明（眼球下正中向內(nèi)2～3 mm處，下直肌附著點(diǎn)）。4）球后（下明穴偏顳側(cè)0.5 cm眶內(nèi)，下斜肌處）。

操作方法：選用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針（華佗牌，蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)）及長(zhǎng)城牌KWD-808I電麻儀?；颊哐雠P位，囑其雙目閉合、放松眼部肌肉，穴區(qū)常規(guī)消毒后，醫(yī)者左手食指指腹輕輕按壓在眼瞼上協(xié)助固定眼球，右手持針直刺，進(jìn)針深度在17 mm以內(nèi)為宜。針刺過(guò)程中動(dòng)作需清靈柔和。連接電極，上明與球后、內(nèi)明與下明兩兩一組形成回路，選擇密波，電流大小以患者耐受為度（約0.5 mA），為避免電適應(yīng)現(xiàn)象，通電期間每10 min調(diào)節(jié)1次電流強(qiáng)度，電刺激30 min后，小幅度捻轉(zhuǎn)出針。

1.2.3 注重電針 基于西醫(yī)學(xué)局部解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)，高教授認(rèn)為治療視力障礙類疾病的關(guān)鍵是改善眼底血液循環(huán)，以“筋”取穴的基礎(chǔ)上，要注重電針的應(yīng)用。高教授認(rèn)為“眼部經(jīng)筋電針”治療視力障礙機(jī)制可能以下3個(gè)方面。其一，解除動(dòng)脈血管痙攣：電流沿針體、經(jīng)筋傳導(dǎo)可達(dá)眼底，電流產(chǎn)生的振動(dòng)作用可以解除動(dòng)脈血管痙攣；其二，減小血管外周壓力：電流的傳導(dǎo)可以調(diào)整眼底血管周圍組織關(guān)系，減輕血管外周壓力，改善眼底供血；其三，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)與再生：電流傳導(dǎo)作用于神經(jīng)纖維，促進(jìn)其修復(fù)與再生，進(jìn)而改善視神經(jīng)損傷或萎縮。綜上所述，眼部經(jīng)筋電針療法，除了針尖對(duì)經(jīng)筋點(diǎn)的直接刺激，由電針儀產(chǎn)生、經(jīng)針灸針和經(jīng)筋的傳導(dǎo)、到達(dá)眼底的電流的作用十分重要，該電流觸及到針灸針無(wú)法觸及的部位，打破了針刺作用的局限性?，F(xiàn)代研究已表明[6]，只要視路存在未完全受損的結(jié)構(gòu)，就有可能通過(guò)殘余視覺(jué)激活，獲得視覺(jué)的改善。

1.2.4 規(guī)避出血 高教授時(shí)常告誡：“有效規(guī)避出血是治療視力障礙的先決條件?！毖劭魞?nèi)血運(yùn)豐富，眼球周圍組織疏松，眶內(nèi)針刺易致出血，而血液蓄積可以產(chǎn)生眶內(nèi)血腫，臨床可出現(xiàn)由一側(cè)眼眶血腫引起的急性高眶壓，表現(xiàn)為眼球突出伴有脹痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力減退甚至喪失，因此風(fēng)險(xiǎn)較大。令諸多針灸名家對(duì)眶內(nèi)針的研究望而卻步，高教授基于對(duì)眼肌麻痹幾十載的治療經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)眼部解剖的研究，舉一反三，異病同治，采用針尖刺向眼肌的附著點(diǎn)（中醫(yī)曰經(jīng)筋）配合電針治療視力障礙，臨床驗(yàn)證該療法可有效規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)，療效顯著。高教授認(rèn)為針刺眼外肌及其附著點(diǎn)能夠規(guī)避出血的原因有3點(diǎn)：1）進(jìn)針時(shí)：進(jìn)針深度控制在17 mm以內(nèi)；基于解剖學(xué)的研究，對(duì)進(jìn)針位置（即新穴的定位）有所把控，如針刺上明穴時(shí)，避開(kāi)眼球上正中點(diǎn)，選取正中點(diǎn)偏顳側(cè)2～3 mm處，目的是避開(kāi)眶上動(dòng)脈。2）留針過(guò)程中：在肌肉肌腱結(jié)構(gòu)致密，對(duì)針尖起包裹作用，對(duì)抗來(lái)自患者眼球非自主轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的拉力，使針尖避開(kāi)眶內(nèi)血管，減少出血幾率。3）出針時(shí)：采用緩慢捻轉(zhuǎn)出針?lè)?，高教授認(rèn)為小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)出針可以避免因肌絲纏繞針體造成的出針困難，減少牽拉力度，防止碰觸血管。

2 典型病案

2.1 脈絡(luò)膜新生血管 患者女性，72歲，2019年4月24日初診。患者自述2015年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物不清，經(jīng)哈醫(yī)大一醫(yī)院診斷為右眼脈絡(luò)膜新生血管，住院治療十日余，效果不顯。2019年1月左眼出現(xiàn)類似癥狀，雙眼視力漸進(jìn)性下降，病程中無(wú)眼痛，眼紅，晨光，流淚等癥。無(wú)明確眼部外傷史。2019年4月1日至哈醫(yī)大四院眼科住院治療，診斷為雙眼脈絡(luò)膜新生血管，經(jīng)左眼玻璃體注藥（雷珠單抗注射液0.05 mL）術(shù)等治療，療效不顯。既往高度近視20余年，無(wú)家族史。自帶病志（2019年4月4日）示：裸眼視力：右眼指數(shù)，左眼0.05；矯正視力：右眼0.06，左眼0.2。眼壓：右眼18 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），左眼 15 mmHg。右眼角膜光澤，前房常深，房水清，晶狀體混濁，眼底豹紋狀改變，可見(jiàn)萎縮灶。左眼角膜光澤，前房常深，房水清，晶狀體混濁，眼底可見(jiàn)萎縮灶。查其雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在，無(wú)其它陽(yáng)性體征。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：青盲，血虛血瘀證。西醫(yī)診斷：雙眼脈絡(luò)膜新生血管。取穴（見(jiàn)圖1）：上明（眼球上正中向外2～3 mm處，上直肌附著點(diǎn)）、內(nèi)明（上明穴與睛明穴之間眼眶內(nèi)，上斜肌處）、下明（眼球下正中向內(nèi)2～3 mm處，下直肌附著點(diǎn)）、球后（下明穴外0.5 cm眶內(nèi)，下斜肌處），均取雙側(cè)。操作：患者仰臥位，采用0.25 mm×40 mm安迪牌針灸針，每穴直刺進(jìn)針17 mm以內(nèi)，連接長(zhǎng)城牌KWD-808I電針儀，選擇密波，上明與球后、內(nèi)明與下明，兩兩形成回路，電流大小以患者能耐受為度（約0.5 mA），通電30 min，結(jié)束后緩慢捻轉(zhuǎn)出針，每日1次，6次為1個(gè)療程。治療1次后患者自述視物光感增強(qiáng)，視物模糊減輕；1個(gè)療程結(jié)束，患者視力明顯好轉(zhuǎn)，檢查矯正視力右眼0.2，左眼視力0.4。1個(gè)月后隨訪視力穩(wěn)定。

按語(yǔ)：脈絡(luò)膜新生血管見(jiàn)于多種疾病，可導(dǎo)致視力下降，甚至致盲，最常見(jiàn)的疾病包括年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視等。故高度近視20余年可能是本案發(fā)生的始動(dòng)因素。目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)增加是本病形成的標(biāo)志，而本案經(jīng)玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物治療臨床療效不佳。因脈絡(luò)膜承擔(dān)視網(wǎng)膜外三分之一的血供，故脈絡(luò)膜新生血管亦是視網(wǎng)膜缺血的代償性改變之一，高教授認(rèn)為治本在于解決局部缺血。高教授認(rèn)為，其一：電流沿針體、經(jīng)筋傳導(dǎo)能夠直達(dá)眼底，電流產(chǎn)生的振動(dòng)作用可以，解除動(dòng)脈血管痙攣，恢復(fù)其正常供血機(jī)能；其二：利用電流的傳導(dǎo)可以調(diào)整眼底血管外各組織間結(jié)構(gòu)關(guān)系，減輕血管外周壓力，促進(jìn)血液流通，改善眼底供血。通過(guò)以上兩個(gè)方面疏通眼底脈絡(luò)，緩解血管增生。本案患者系因用目太過(guò)，神水暗耗日久，血絡(luò)瘀滯，神光衰微，發(fā)為青盲。眼部經(jīng)筋電針，行血通絡(luò)，祛瘀明目，故療效顯著。

2.2 視神經(jīng)萎縮 患者女性，68歲，2019年4月24日初診。患者自述10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物不清，視力下降，經(jīng)哈醫(yī)大一院眼科診斷視神經(jīng)萎縮，治療無(wú)顯效。10年來(lái)視力進(jìn)行性減退，過(guò)馬路等日常活動(dòng)不能獨(dú)立完成。既往高血壓病史20年，無(wú)家族史?，F(xiàn)眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.06，不能矯正。眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色蒼白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，黃斑部中心凹反射可見(jiàn)。視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢査提示雙眼視神經(jīng)傳統(tǒng)通路異常。查體：血壓：140/85 mmHg，雙眼視物不清，1 m內(nèi)尚可，視野未見(jiàn)明顯缺損，無(wú)其他陽(yáng)性體征。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：青盲，氣滯血虛證。西醫(yī)診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。取穴（見(jiàn)圖1）：上明、內(nèi)明、下明、球后，均取雙側(cè)。操作：患者仰臥位，采用0.25 mm×40 mm安迪牌一次性針灸針直刺進(jìn)針17 mm以內(nèi)，連接長(zhǎng)城牌KWD-808I電針儀，選擇密波，上明與球后、內(nèi)明與下明，兩兩形成回路，電流大小以患者能耐受為度（約0.5mA），通電30min，結(jié)束后緩慢捻轉(zhuǎn)出針，每日1次，6次為1個(gè)療程。治療2次后患者自述眼前光感增強(qiáng)，高教授判定為治療有效；1個(gè)療程后，患者自覺(jué)視力明顯提高，可獨(dú)自完成過(guò)馬路等日常生活，檢查視力右眼0.3，左眼視力0.2。1個(gè)月后隨訪視力穩(wěn)定。

圖1 針刺穴位示意圖

按語(yǔ)：視神經(jīng)萎縮指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維的退行性變，傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)視力減退并喪失，視野變化，是致盲的重要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。因視盤(pán)部位膠質(zhì)細(xì)胞增生、毛細(xì)血管減少或消失，眼底表現(xiàn)為視盤(pán)蒼白，高教授認(rèn)為治本亦在解決局部缺血，異病同治，采用眼部經(jīng)筋電針，一方面改善眼底供血，另一方面，高教授認(rèn)為電流傳導(dǎo)作用于神經(jīng)纖維時(shí)，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)與再生，改善視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)學(xué)將視神經(jīng)萎縮歸于“青盲”的范疇，本案屬氣滯血虛證，此時(shí)針刺治療疏通眼區(qū)經(jīng)氣，氣行則血行，神水充足，神光自現(xiàn)，故療程短、療效顯著。

2.3 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 患者男性，73歲，2019年4月2日初診?；颊咦允?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼驟然失明，遂就診于哈醫(yī)大一院，診斷為“視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”，入院治療療效不佳。既往血壓偏高，無(wú)家族史。查體：血壓145/88 mmHg，左眼視力光感，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，無(wú)明顯眼痛、眼脹，納可，寐安，二便調(diào)。舌黯，苔薄，脈沉弦。中醫(yī)診斷：暴盲，脈絡(luò)瘀阻證。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。取穴（見(jiàn)圖1）：上明、內(nèi)明、下明、球后，均取雙側(cè)。操作：患者取仰臥位，采用0.25 mm×40 mm安迪牌一次性針灸針直刺進(jìn)針17 mm以內(nèi)，連接長(zhǎng)城牌KWD-808I型電針儀，密波通電30 min，上明與球后、內(nèi)明與下明分別連接導(dǎo)線，兩兩形成回路，電流以患者能耐受為度（約0.5 mA）。每日1次，治療3次后患者左眼前出現(xiàn)手動(dòng)影；10次后左眼視力1 m內(nèi)尚可；繼續(xù)治療至20次左眼視力0.8，查視野、眼底均無(wú)異常。1個(gè)月后隨訪病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是指視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈內(nèi)血流急性梗阻。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是視網(wǎng)膜內(nèi)層營(yíng)養(yǎng)的唯一來(lái)源，一旦發(fā)生阻塞，視網(wǎng)膜內(nèi)層血供中斷，引起急性缺血，使視功能急劇障礙，甚則致盲。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為該種疾病主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂而引起的血脈瘀阻?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)，高教授認(rèn)為局部視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的粥樣硬化是本病始動(dòng)因素，局部血液及血流變失調(diào)是重要環(huán)節(jié)，治療本病的關(guān)鍵是改善眼底血液循環(huán)，運(yùn)用眼部經(jīng)筋電針，亦有助于建立側(cè)支循環(huán)。本案患者系因年老體衰，神水不足，血絡(luò)不暢，瘀血阻滯，神光驟衰，發(fā)為暴盲。運(yùn)用電針，行血通絡(luò)，祛瘀明目，療效顯著。

3 小結(jié)

視力障礙性疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，限制患者的自理能力及社會(huì)勞動(dòng)職能，疾病種類繁多。高維濱教授運(yùn)用“眼部經(jīng)筋電針”治療視力障礙優(yōu)勢(shì)在于：1）注重疏通眼底脈絡(luò)，使“目得血而能視”：采用眶內(nèi)針?lè)?，直接針刺肌肉肌腱，通過(guò)電針加深加強(qiáng)針刺作用，直達(dá)病位，改善眼底血液循環(huán)，修復(fù)視神經(jīng)。2）以“筋”取穴，規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)：利用肌肉肌腱致密的組織結(jié)構(gòu)固定針尖，能夠限制針體在眶內(nèi)的活動(dòng)范圍，同時(shí)，根據(jù)解剖嚴(yán)格取穴，精巧控制進(jìn)針部位，均避免了針尖碰觸血管。高維濱教授提出運(yùn)用“眼部經(jīng)筋電針”治療視力障礙的作用機(jī)制可能包括以下3點(diǎn)：其一：電流沿針體、經(jīng)筋傳導(dǎo)能夠直達(dá)眼底，電流產(chǎn)生的振動(dòng)作用可以，解除動(dòng)脈血管痙攣，恢復(fù)其正常供血機(jī)能；其二：利用電流的傳導(dǎo)可以調(diào)整眼底血管外各組織間結(jié)構(gòu)關(guān)系，減輕血管外周壓力，促進(jìn)血液流通，改善眼底供血；其三：電流傳導(dǎo)作用于神經(jīng)纖維時(shí)，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)與再生，改善視神經(jīng)損傷或萎縮。高教授治療視力障礙，兼顧視神經(jīng)與眼球供血兩方面，故療效顯著。