唐金韌

（盤州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 六盤水 553537）

1 病例資料

患者，女性。30歲，因突發(fā)上腹疼痛5小時(shí)于2018年6月10日首次收住我院，既往有4年前有胰腺炎病史，有4年糖尿病病史，予甘舒霖50/50重組人胰島素降糖治療，平素予早中晚各30U皮下注射，血糖控制空腹 在15以下，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在20左右；查體：T36.7℃，P106次/分，R 21次/分，BP 122/77 mmHg，氧飽和度98%，身高150 cm，BMI.17.4 kg/m2，一般情況可，心肺無(wú)特殊，上腹部劍突下及左上腹明顯壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分率87.1%，甘油三酯59.47 mmol/L，上腹部CT示胰腺炎征象，入院診斷，重癥胰腺炎，重度高甘油三脂血癥，糖尿病待分型，入院后給予抗炎，抑制胰酶生成，血液凈化降低甘油三脂等治療，經(jīng)血液凈化治療后復(fù)查血脂，甘油三脂15.52 mmol/L，出院后繼續(xù)胰島素及降脂治療。但患者血糖控制差，血脂易反復(fù)，多次因急性胰腺炎，高甘油三脂血癥就診，多次行血液透析治療。患者2019年9月后就診于上海某醫(yī)院行OGTT檢查示空腹C肽，5.14 ug/l，二小時(shí)C肽8.79 ug/l，空腹胰島素39.38uIU/ml，二小時(shí)胰島素93.34 uIU/ml，空腹血糖15.62 mmol/L，1小時(shí)22.26 mmol/L，2小時(shí)24.64 mmol/L，3小時(shí)25.99 mmol/L，GAD(-),IAA(+).ICA(+)，考慮2型糖尿病可能性大，建議行基因測(cè)定，患者因經(jīng)濟(jì)原因后出院。繼續(xù)以甘精胰島素60 U，三餐前諾和靈R60U，皮下注射，非諾貝特，深海魚油口服治療。2019年12月再次以胰腺炎發(fā)作收住我院普外科，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診考慮患者胰島素量大，胰島素抵抗明顯，體重指數(shù)低于18.5 kg/m2，不排除特殊類型糖尿病可能，飲食恢復(fù)后改用利拉魯肽0.6皮下注射，逐漸增量到1.8，格列本脲2.5毫克，一天三次，繼續(xù)非諾貝特加深海魚油口服，給此方案治療后3月復(fù)診，現(xiàn)血糖，血脂雖不達(dá)標(biāo)，但較原治療方案明顯好轉(zhuǎn)。

近幾年就診及檢查血脂情況見下表。

降糖方案2018.0659.4716.120左右 非諾貝特+深海魚油 甘舒霖50R。30U，三餐前皮下注射總量（90）2019.0314.5616.4220左右 非諾貝特+深海魚油 諾和靈R，18U,三餐前皮下注射，重組甘精胰島素32U，睡前皮下注射，總量（86）2019.0968.4914-2020左右 非諾貝特+深海魚油 諾和靈R，60U,三餐前皮下注射，重組甘精胰島素60U，睡前皮下注射 總量（240）2019.1018.6315-1820-24非諾貝特+深海魚油 諾和靈R，60U,三餐前皮下注射，重組甘精胰島素60U，睡前皮下注射 總量（240）2019.1259.4418-2020-22非諾貝特+深海魚油 利拉魯肽0.6皮下注射，格列本脲2.5毫克，TID,2020.0110.868-1012-15非諾貝特+深海魚油 利拉魯肽1.2皮下注射，格列本脲2.5毫克，TID,2020.0313.918-1010-13非諾貝特+深海魚油 利拉魯肽1.8皮下注射，格列本脲2.5毫克，TID,時(shí)間 甘油三脂 空腹血糖（mmol/l） 餐后2小時(shí)血糖(mmol/l)降脂方案

2 討 論

糖尿病是一種常見病，慢性病，據(jù)2017版中國(guó)2型糖尿病指南報(bào)道，我國(guó)糖尿病發(fā)病率約為10.9%[1]。根據(jù)調(diào)查，我國(guó)2型糖尿病患者伴血脂異常的比率達(dá)78. 51%，可知曉率僅55.5%，治療率僅44. 8%，已治療者總體達(dá)標(biāo)率11. 6%[2]，嚴(yán)重高甘油三脂血癥目前無(wú)嚴(yán)格定義，中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃定義參照美國(guó)國(guó)家膽固醇計(jì)劃成人治療組Ⅲ＞5.65 mmol/L.定義為非常高[3]，Christiant等[4]認(rèn)為TG5.65-22.6 mmol/L為嚴(yán)重高甘油三脂血癥，本例患者近三年來(lái)甘油三脂一直波動(dòng)在40～68 mmol/L之間，實(shí)屬罕見。甘油三脂增高可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。與年齡，性別、國(guó)家、種族，年齡，生活方式，遺傳因素等有關(guān)。原發(fā)性甘油三酯高常見于遺傳因素，臨床較少見。繼發(fā)性甘油三脂高則可繼發(fā)于疾病，也可繼發(fā)于不良生活習(xí)慣。該患者有多年糖尿病病史，分型未定，不同類型糖尿病中高甘油三酯血癥的發(fā)病機(jī)理不同。在未控制的1型糖尿病及酮癥患者中, 由于重度胰島素缺乏常伴有顯著的高甘油三酯血癥。而2型糖尿病患者胰島素水平高于1型糖尿病患者，高胰島素血癥常引起內(nèi)源性胰島素過度分泌以補(bǔ)償原有的胰島素抵抗, 這種嚴(yán)重的高胰島素血癥因其對(duì)脂蛋白脂酶的激活作用明顯減弱而引起甘油三酯水平升高[5]。該患者分型偏向于2型糖尿病可能，同時(shí)也不排除特殊類型糖尿病。從治療方面看，胰島素抵抗嚴(yán)重，日胰島素總量達(dá)240單位，血糖仍控制不理想。利拉魯肽是長(zhǎng)效的GLP-1類似物，通過促進(jìn)胰島素的釋放，抑制胰高糖素的分泌，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，保護(hù)胰島功能到達(dá)降糖作用，有報(bào)道，利拉魯肽還有降低血脂的作用[6]。格列本脲刺激β細(xì)胞釋放胰島素，抑制肝糖原分解和糖原異生作用，減少葡萄糖減少；同時(shí)可能通過受體作用治療特殊類型糖尿病，增加胰外組織對(duì)胰島素的敏感性和糖的利用。該患者通過此治療方案(改變降糖方案，降脂方案未變)，觀察三月后患者對(duì)目前的治療方案、血糖、血脂控制情況較為滿意。雖筆者認(rèn)為，患者血糖，血脂不達(dá)標(biāo)，但作為基層醫(yī)院，已經(jīng)無(wú)更好的治療方法，同時(shí)也希望患者行基因測(cè)定，排除特殊類型糖尿病的可能，也希望各位專家指出更好的治療方案。