樊根豪，邢作英，陳召起，張孟孟，胡宇才，趙安社，劉夢琳，王永霞△

(1. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 3. 河南省人民醫(yī)院，鄭州 450000)

慢性心力衰竭(CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下[1]，主要臨床表現為乏力、呼吸困難和水腫。慢性心力衰竭存在持續(xù)性的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。治療心衰的目標是為了要緩解臨床癥狀，提高生活質量，改善預后，延緩和防止心衰的發(fā)展，降低心衰的住院率和病死率。心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的終末期表現，隨著對心血管疾病診療技術的提升和人口壽命的延長，心力衰竭的發(fā)生率逐年增加，已成為主要的公共衛(wèi)生問題之一。

芪參益氣滴丸益氣通脈、活血止痛，用于氣虛血瘀型胸痹，癥見胸悶、胸痛、氣短乏力、心悸、自汗、面色少華，舌體胖有齒痕，舌質紫或紫暗或有瘀斑，脈沉或沉弦，在臨床大部分用于冠心病、心絞痛等治療。本文旨在通過嚴格篩選、納入有關芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床隨機對照試驗，對其臨床療效進行更全面的分析，為更好地臨床應用提供有利的參考證據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed數據庫等自建庫至2018年10月收錄的關于芪參益氣滴丸聯合常規(guī)西藥治療冠心病心力衰竭的臨床隨機對照試驗。采用主題詞方式篩選，中文檢索詞為芪參益氣滴丸、冠心病心力衰竭、隨機對照試驗，英文檢索詞包括“Qishen Yiqi”“Heart failure”。

1.2 文獻納入標準

公開發(fā)表的芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的RTCs；臨床診斷符合冠心病心力衰竭診斷標準，病情嚴重程度及性別、年齡、煙酒史等情況不限；治療組采用芪參益氣滴丸聯合常規(guī)西藥治療，對照組僅用相同常規(guī)西藥治療；臨床療效即總有效率;心功能改善指標包括左室射血分數(LVEF)、血清腦鈉肽(BNP)水平、6 min步行試驗(6MWT)及不良反應發(fā)生率。

1.3 文獻排除標準

非隨機臨床對照試驗、診斷標準不明確、干預措施及分組不符合納入標準；結局指標不包含除不良反應發(fā)生率外的任意1項；重復發(fā)表的文獻；綜述類或動物、藥理等試驗文獻。

1.4 觀察指標

觀察相關臨床療效、心功能改善指標包括左室射血分數(LVEF)、血清腦鈉肽(BNP)水平、6 min步行試驗(6MWT)及不良反應發(fā)生率。

1.5 文獻篩選與資料提取

根據主題詞初次檢出的文獻,由2名研究者參照以上納入及排除標準，獨立閱讀文獻進行篩選,對于不能從題目及摘要判斷能否納入的文獻，需通過仔細閱讀全文再進行判定。如以上過程雙方遇到分歧,則交由第三方協助討論后判定。對最終納入的文獻需提取作者信息、發(fā)表年份、觀察組與對照組病例隨機分配數值、療程、干預措施、觀察指標及不良反應等。

1.6 統計學方法

對納入的臨床研究數據采用Cochrane協作網提供的Rev Man5.3軟件進行統計分析，計數資料以相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，若試驗結果出現顯著異質性時(P≤0.10)則使用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析，若試驗結果同質性較好時(P≥0.10)則使用固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索情況

表1示，共納入文獻17篇[2-18]共1701例患者，觀察組病例數851例，對照組病例數850例。所有納入文獻均經統計學分析未發(fā)現組間差異。結果指標中12篇[2-7,12-14,16-18]觀察了臨床療效，9篇[2-3,5,7,10,14,16-18]觀察了左室射血分數(LVEF)水平，5篇[10-11,15,17-18]觀察了血清腦鈉肽(BNP)水平，8篇[4,7-12,16]觀察了6MWT(6 min步行試驗)指標變化，6篇[2,4,7,11,13,18]觀察了有無不良反應。

表1 文獻檢索情況比較

2.2 納入研究的質量評價

本次系統評價納入文獻采用Jadad評分進行評價，納入的17篇文獻均采用隨機分組方法，其中有5篇[2-3,15,17-18]采用隨機數字表法，其余的13篇文獻均未說明隨機方式。根據Jadad評分標準，納入的17篇文獻中有5篇[2,3,15,17-18]為2分，其余均為1分。2名研究者對納入的文獻獨立進行質量評價和資料提取，當質量評價結果存在爭議時由第3名研究者獨立進行評價。

2.3 Mate分析結果

2.3.1 心功能療效評價 圖1、2示，在納入的17篇文獻中，其中12篇文獻將心功能療效作為評價指標。12項隨機對照試驗研究結果表明，各研究之間不存在統計學差異，經異質性檢驗各研究間異質性較大(I2=80%)，因此采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果表明，芪參益氣滴丸在改善患者心功能方面的作用優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.00001)。對該指標的漏斗圖分析顯示，未見明顯的不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖1 芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭綜合臨床療效比較

圖2 芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭綜合臨床療效比較漏斗圖

圖3 芪參益氣滴丸對患者LVEF改善情況比較

2.3.2 左室射血分數(LVFE)評價 圖3示，在納入的17篇文獻中，其中9篇文獻將LVEF作為評價指標，觀察組與對照組之間進行異質性檢驗(I2=79%)，提示異質性較大,可能與患者采用的干預措施、觀察療程等因素有一定的關系，故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果表明芪參益氣滴丸在提高患者LVEF方面優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.00001)。

2.3.3 血腦鈉肽(BNP)評價 圖4示，在納入的17篇文獻中，其中5篇文獻將BNP作為評價指標，觀察組與對照組之間有統計學異質性(I2=88%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，芪參益氣滴丸在有效降低血BNP濃度方面優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.00001)。

2.3.4 6MWT(6 min步行試驗)評價 圖5示，在納入的17篇文獻中，其中8篇文獻將6MWT作為評價指標,各研究結果間有統計學異質性(I2=96%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，芪參益氣滴丸在有效提高6MWT(6 min步行試驗)距離方面優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.0001)。

圖4 芪參益氣滴丸對患者BNP改善情況的比較

圖5 芪參益氣滴丸對患者6MWT(6 min步行試驗)改善情況的比較

2.3.5 不良反應 納入文獻17篇，其中有6篇觀察了芪參益氣滴丸的不良反應，均未報道有不良反應出現，表明芪參益氣滴丸不良反應極少，耐受性較好，臨床應用于治療冠心病心力衰竭具有安全性。

3 討論

本次系統評價主要針對冠心病心力衰竭患者在常規(guī)西藥治療的基礎上聯合芪參益氣滴丸治療，來觀察芪參益氣滴丸在治療冠心病心力衰竭的臨床療效及對左室射血分數、血腦鈉肽濃度、6MWT(6 min步行試驗)距離的影響。結果顯示，在常規(guī)西藥治療的基礎上聯合芪參益氣滴丸，能顯著改善心功能、增加左室射血分數、降低血腦鈉肽濃度及增加6MWT(6 min步行試驗)距離，效果均明顯優(yōu)于單純西藥組，除此之外觀察組未出現不良反應，表明芪參益氣滴丸不良反應極少，耐受性較好，臨床應用于治療冠心病心力衰竭具有安全性。

心力衰竭的發(fā)生率逐年增加,已成為主要的公共衛(wèi)生問題之一?！笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)內科學》首次在心系疾病中增加了心衰病，與西醫(yī)的急慢性心力衰竭相對應[19]。《金匱要略·水氣病脈證并治》中“其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”等心水癥狀的描述，被后世認為是中醫(yī)古籍中最接近心力衰竭的論述[20]。中醫(yī)理論認為，冠心病心力衰竭的病機是各種原因導致心的氣血陰陽虧虛，形成痰飲、氣滯、血瘀等病理產物，病性多虛實夾雜，以心的氣血陰陽虧虛為本，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲為標[21]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香組成，說明書中明確指出該藥益氣通脈、活血止痛，用于氣虛血瘀型胸痹，癥見胸悶、胸痛、氣短乏力、心悸、自汗、面色少華，舌體胖有齒痕、舌質暗或紫暗或有瘀斑，脈沉或沉弦?，F代藥理學研究表明，芪參益氣滴丸可改善微循環(huán)，清除氧自由基，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊, 還可對血管內皮細胞和心肌細胞進行有效保護[22]。

本次系統評價納入的17篇文獻中，隨機對照試驗較少描述隨機化方法、研究設計及隨機方案的隱藏，大部分僅說明采用隨機分組，由于納入的文獻質量相對較低,以后需更大樣本量、質量更高、設計更加嚴格的RCT進一步論證。未來需要更多的臨床觀察及實驗研究對芪參益氣滴丸進行系統評價,以便將來更好地指導臨床。