黃禹 陳娉娉 李靜

廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣州510030

發(fā)生于段級(jí)支氣管開(kāi)口以下的肺部病灶稱(chēng)為肺周?chē)筒∽儭７沃車(chē)筒∽冇跋癖憩F(xiàn)多樣,從分布范圍上可分為局限性或彌散性,從形態(tài)密度上可分為實(shí)性或非實(shí)性。臨床上以局限的實(shí)性病灶或彌散的滲出性病灶多見(jiàn)。局限的實(shí)性病灶包括孤立性肺結(jié)節(jié) (直徑＜3 cm)、局限性腫塊型 (直徑＞3 cm),表現(xiàn)為單發(fā)類(lèi)圓形或不規(guī)則形致密影,此類(lèi)病灶多見(jiàn)于肺良惡性腫瘤、非細(xì)菌類(lèi)感染性病變(結(jié)核、真菌)等。彌散的滲出性病灶表現(xiàn)為多發(fā)斑片、云霧狀密度較淡的陰影,此類(lèi)病灶多見(jiàn)于感染性病變,也有部分肺腺癌呈此表現(xiàn)。周?chē)筒∽冇跉夤茜R直視下難以發(fā)現(xiàn),活檢確診率低(16.7%～65.6%),常需行纖維氣管鏡或CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺取病理組織檢查以確診［1-2］。CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺對(duì)于心臟大血管旁、膈肌旁、離體表較遠(yuǎn)的病灶風(fēng)險(xiǎn)高且難以成功,故本文探究氣道內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography,EBUS)-引導(dǎo)鞘管(guide sheath,GS)技術(shù)在診斷肺周?chē)筒∽冎械膬r(jià)值。

EBUS是將超聲探頭送入氣道內(nèi),可對(duì)肺周?chē)筒∽冞M(jìn)行掃描的新技術(shù)。目前,已有數(shù)項(xiàng)研究報(bào)道了EBUS在觀察支氣管旁結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用,肯定了其在精確定位和診斷肺周?chē)筒∽兊确矫娴膬r(jià)值［3-6］。這提示我們,用EBUS作為引導(dǎo)可提高經(jīng)支氣管鏡肺活檢 (transbronchial lung biopsy,TBLB)的成功率。目前國(guó)內(nèi)尚很少有關(guān)于EBUSGS技術(shù)的研究報(bào)道,本研究評(píng)價(jià)了此技術(shù)在診斷肺周?chē)筒∽冎械挠行院桶踩?并與傳統(tǒng)的TBLB技術(shù)比較,證實(shí)了EBUS-GS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年12月1日至2017年4月1日于廣東省人民醫(yī)院行支氣管鏡檢查的患者66例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

入選標(biāo)準(zhǔn): (1)CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺周?chē)筒∽?(2)常規(guī)支氣管鏡檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)肺周?chē)筒∽?(3)無(wú)任何不能耐受支氣管鏡檢查的疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)麻醉藥物過(guò)敏;(2)有顯著出血危險(xiǎn)或出血素質(zhì);(3)正接受抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療;(4)嚴(yán)重的重要臟器 (心、肺、肝、腎、腦等)急慢性疾患或功能不全;(5)嚴(yán)重高血壓;(6)一般情況嚴(yán)重衰弱;(7)嚴(yán)重肺大皰及肺纖維化;(8)不能配合檢查及知情不同意者。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 可彎曲氣管鏡 (BF-1T260,日本,奧林巴斯);腔內(nèi)超聲主機(jī) (Endoecho EUM2000,日本,奧林巴斯),引導(dǎo)鞘與配套的活檢鉗(K-203,日本,奧林巴斯),超聲探頭驅(qū)動(dòng)器(MAJ-935,日本,奧林巴斯);腔內(nèi)超聲探頭(UM-BS20-26R,外徑2.0 mm;UM-DP20-25R,外徑2.5 mm,日本,奧林巴斯)。

1.2.2 EBUS-GS引導(dǎo)下TBLB 在完成常規(guī)的支氣管鏡檢查后,將超聲探頭插入GS中,經(jīng)支氣管鏡活檢通道將已置入超聲探頭的GS送向CT 提示的位置,直至術(shù)者感到阻力,探頭難以前行時(shí)啟動(dòng)EBUS掃描,此時(shí)一般先出現(xiàn)的是正常肺組織的EBUS圖像,然后將超聲探頭往外勻速、緩慢、輕柔拉出并觀察EBUS 圖像的變化,一旦發(fā)現(xiàn)典型的EBUS圖像,將探頭從GS內(nèi)撤去,而GS保留在原位,再經(jīng)GS置入活檢鉗取得足夠的病理標(biāo)本(圖1、2)。

圖1 肺周?chē)筒∽兣c正常肺組織的氣道內(nèi)超聲圖像 A:典型的肺周?chē)筒∽儓D像,可見(jiàn)病灶內(nèi)部呈實(shí)性低回聲,病灶邊緣出現(xiàn)清晰的強(qiáng)回聲帶;B:正常肺組織充滿(mǎn)空氣,超聲束難以進(jìn)入、迅速衰減,肺實(shí)質(zhì)在氣道內(nèi)超聲下呈致密、均勻分布的細(xì)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲

1.2.3 常規(guī)TBLB 完成常規(guī)支氣管鏡檢查后,經(jīng)支氣管鏡活檢通道插入活檢鉗,伸向CT 提示的病灶區(qū)域,當(dāng)術(shù)者感到阻力,稍后退打開(kāi)活檢鉗后抵住前方咬取肺組織,直至獲得足夠的標(biāo)本。

圖2 EBUS-GS引導(dǎo)TBLB的步驟 A:已置入超聲探頭的GS經(jīng)氣管鏡活檢通道伸入病變部位;B:發(fā)現(xiàn)典型的EBUS圖像后,將探頭從GS內(nèi)撤去,而GS保留在原位;C:經(jīng)GS插入活檢鉗行TBLB術(shù)

1.2.4 診斷陽(yáng)性率的比較 比較2組患者病理診斷的陽(yáng)性率。結(jié)果陰性的患者通過(guò)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、開(kāi)胸手術(shù)、肺泡灌洗液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)、抗感染療效追蹤等方法以明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件分析。計(jì)量資料以x-±s表示;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù) (%)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。所有的檢驗(yàn)都是雙側(cè)的,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的顯著性差異標(biāo)準(zhǔn):P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者臨床資料及病理結(jié)果 66例患者中,男41 例 (EBUS-GS 組19 例,TBLB 組22 例),女25 例 (EBUS-GS 組12 例,TBLB 組13 例),年齡范圍為36～75歲。42例惡性病變,24例良性病變。惡性病變中腺癌26 例 (39.4%),鱗癌11例(16.7%),小細(xì)胞癌5 例 (7.6%)。良性病變中肺炎12例 (18.2%),結(jié)核9例 (13.6%),肺膿腫2例% (3.0%),隱球菌病1例(1.5%)。見(jiàn)表1。

2.2 2種診斷方法的診斷陽(yáng)性率 EBUS-GS組25例患者掃描中發(fā)現(xiàn)了病灶,對(duì)肺周?chē)筒∽兊脑\斷陽(yáng)性率為80.6% (25/31)。EBUS發(fā)現(xiàn)病灶的患者84.0% (21/25)獲得了陽(yáng)性結(jié)果。該組診斷陽(yáng)性率為67.7% (21/31)。常規(guī)TBLB 組的診斷陽(yáng)性率為37.1% (13/35)。EBUS-GS組具有更高的診斷率(χ2=6.163,P＜0.05)。EBUS-GS組未能獲得EBUS病灶圖像的6例患者,無(wú)一例獲得陽(yáng)性病理結(jié)果。

2.3 活檢的次數(shù) 為了取得足夠、合適的組織標(biāo)本,EBUS-GS組活檢142次,平均每例患者行活檢4.58次;常規(guī)TBLB組活檢共276次,平均每例患者行活檢7.89次。EBUS-GS組需要施行的活檢次數(shù)更少(t=-5.443,P＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥 本次研究中,2組活檢后主要并發(fā)癥為咯血、胸痛,偶發(fā)氣胸。共33 例 (50.0%)患者出現(xiàn)咯血,主要是痰中帶血或少量咯血,可在操作過(guò)程中經(jīng)纖維支氣管鏡的活檢通道注入凝血酶、腎上腺素、冰鹽水等處理后出血停止,無(wú)一例出現(xiàn)大咯血 (＞100 ml/次)。共24 例 (36.4%)患者出現(xiàn)胸痛,胸痛均可耐受,無(wú)需處理,3 d內(nèi)自行緩解。只有1 例 (1.5%)患者出現(xiàn)氣胸,肺壓縮＜20%,吸氧、靜臥1周后氣體吸收。見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況 ［例 (%)］

表1 66例患者的一般情況

3 討論

EBUS-GS引導(dǎo)TBLB 來(lái)診斷肺周?chē)筒∽兪且豁?xiàng)新技術(shù)。其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)EBUS 的精確定位能力在病灶處楔入GS使醫(yī)師能夠在病灶處重復(fù)取樣,并保護(hù)其他部位不受活檢的影響,故具有很高的臨床價(jià)值。Herth等［6］研究了50例患者,證實(shí)EBUS引導(dǎo)和X 線(xiàn)引導(dǎo)下行TBLB 診斷肺周?chē)筒∽冎g沒(méi)有顯著性差異［7］。此外,既往研究將EBUS與GS相結(jié)合的技術(shù)用于肺周?chē)筒∽兊脑\斷,大大提高了診斷成功率［8-10］。Yoshikawa等［11］在無(wú)X 線(xiàn)透視的情況下用EBUS-GS來(lái)診斷肺周?chē)筒∽?獲得了61.8% 的診斷率,但未比較EBUS-GS引導(dǎo)TBLB與常規(guī)TBLB在診斷能力上的差異。本研究探索了EBUS-GS引導(dǎo)TBLB和無(wú)X 線(xiàn)引導(dǎo)的常規(guī)TBLB 在肺周?chē)筒∽冊(cè)\斷上的差別,評(píng)估了新技術(shù)的可行性、有效性和安全性。

EBUS-GS引導(dǎo)TBLB 主要適用于腔內(nèi)型病變和已侵犯支氣管壁的腔外型病變。因支氣管肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮,故大部分的癌灶都有支氣管可通往。超聲探頭直徑僅2 mm,可通過(guò)管徑極小的細(xì)支氣管到達(dá)絕大部分的腔內(nèi)型肺周?chē)筒∽?。小部分已侵犯支氣管壁的腔外型病?探頭一般可到達(dá)肺周?chē)筒∽兏浇?對(duì)病變支氣管附近的組織360°掃描成像,進(jìn)而引導(dǎo)活檢鉗對(duì)病變支氣管鄰近的腔外型病灶透壁活檢,以咬取到病灶組織。但當(dāng)腔外病灶未侵犯內(nèi)徑足夠大(探頭可以通過(guò))的支氣管時(shí),探頭只能到達(dá)病灶附近,其所發(fā)出的超聲波易被支氣管周的空氣反射干擾而難以到達(dá)腔外病灶,難以將腔外病灶清晰顯示。因此,EBUS操作前需分析患者的影像學(xué)資料,判斷有無(wú)通向肺周?chē)筒∽兊闹夤?。若無(wú)通向肺周?chē)筒∽兊闹夤?EBUS 檢查也難以發(fā)現(xiàn)病灶。Yamada等［12］發(fā)現(xiàn),探頭位于病灶內(nèi)的診斷率最高(83%),探頭鄰近病灶稍低 (61%),位于病灶外時(shí)最低,只有4%。這表明,探頭得以進(jìn)入病灶或鄰近病灶是保證EBUS 準(zhǔn)確定位的關(guān)鍵。故對(duì)于超聲探頭無(wú)法到達(dá)或接近的腔外病變,臨床上應(yīng)選用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。

本研究中,EBUS-GS 組的診斷陽(yáng)性率為67.7%,常規(guī)TBLB 組的診斷陽(yáng)性率為37.1%,EBUS-GS組獲得更高的診斷率。無(wú)EBUS 引導(dǎo)時(shí),只能根據(jù)CT 圖像來(lái)估計(jì)肺周?chē)筒∽兯鶎俚膩喍沃夤?然后經(jīng)纖維支氣管鏡將活檢鉗送入該亞段所屬的各分支內(nèi)活檢。而在EBUS-GS 引導(dǎo)下,可先讓超聲探頭逐個(gè)進(jìn)入該亞段各細(xì)支氣管內(nèi)超聲探查,直至發(fā)現(xiàn)病灶,然后調(diào)整探頭位置,盡量讓EBUS-GS處于肺周?chē)筒∽兊闹行膮^(qū),再退出探頭且不移動(dòng)引導(dǎo)鞘,而后插入引導(dǎo)鞘配套的活檢鉗在此處反復(fù)活檢。也就是說(shuō),常規(guī)TBLB 是位置不確定下進(jìn)行活檢,而EBUS-GS引導(dǎo)TBLB是位置較為確定的前提下進(jìn)行活檢,后者的診斷率高于前者。

對(duì)于CT 增強(qiáng)掃描上表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化 (尤其強(qiáng)化的幅度在40 Hu以上)的肺外周病變,臨床上常認(rèn)為是血供豐富的病灶。對(duì)于這種病灶,常規(guī)活檢后容易出現(xiàn)大出血,操作視野會(huì)因此而模糊不清,令再次活檢受到嚴(yán)重影響,也增加了操作風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)了操作時(shí)間。對(duì)于此類(lèi)病例,運(yùn)用EBUS-GS引導(dǎo)活檢有著一定的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)超聲探頭的預(yù)先掃描,可觀察鞘管楔入部位是否存在血管,如果存在血管,則可調(diào)整鞘管的位置,選擇掃描未發(fā)現(xiàn)血管的區(qū)域再取活檢。同時(shí),在病灶處楔入了鞘管,活檢后病灶的出血一般順著鞘管流出,不會(huì)影響纖維支氣管鏡的操作視野,且通過(guò)鞘管就能讓活檢鉗在病灶處反復(fù)順利取樣,大大降低了操作風(fēng)險(xiǎn)、操作難度、操作時(shí)間,也提高了活檢準(zhǔn)確性。

雖然EBUS-GS對(duì)肺周?chē)筒∽冇兄^強(qiáng)的診斷能力,操作中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些影響其診斷能力的因素。(1)患者的呼吸活動(dòng)是影響活檢準(zhǔn)確性的主要因素。一方面呼吸活動(dòng)會(huì)使鞘管難以毫無(wú)移位地停留在病灶內(nèi),患者在吸氣狀態(tài)時(shí),病灶會(huì)隨著肺組織的舒張而不能貼緊活檢鉗,令活檢鉗咬空。對(duì)此,筆者采取的對(duì)策是:當(dāng)超聲探頭掃描到病灶后,囑患者在呼氣末屏住呼吸,同時(shí)微調(diào)鞘管位置,將鞘管調(diào)整到探頭掃描到的病灶橫截面為最大時(shí)的位置,這個(gè)位置一般為病灶的中部,病灶中部支氣管受侵犯常最明顯,管腔常最狹窄,鞘管可卡得最緊而不易移位。行活檢時(shí),囑患者在呼氣末屏氣,同時(shí)打開(kāi)活檢鉗,可旋轉(zhuǎn)纖維支氣管鏡鏡身,活檢鉗向側(cè)方移動(dòng)壓緊支氣管壁,當(dāng)感覺(jué)到活檢鉗前方已抵住支氣管壁,再關(guān)閉活檢鉗活檢。(2)探頭不能進(jìn)入病變所在的段級(jí)支氣管,尤其是上葉尖段。由于部分段級(jí)支氣管角度太大,超出內(nèi)置超聲探頭鞘管的可曲度,導(dǎo)致鞘管難以進(jìn)入病變所在的支氣管。(3)高分辨率CT 未能發(fā)現(xiàn)通向病灶的細(xì)支氣管,這提示超聲探頭無(wú)法靠近病灶,因探頭距離病灶過(guò)遠(yuǎn)而無(wú)法顯示病灶。(4)非實(shí)性病灶由于其周含氣較多,且未侵入細(xì)支氣管內(nèi),探頭常難以緊貼病灶,探頭發(fā)出的超聲波被病灶周?chē)臍怏w反射干擾,從而影響了EBUS對(duì)病灶的準(zhǔn)確定位。

EBUS-GS組未能發(fā)現(xiàn)病灶的6例患者,無(wú)一例能獲得陽(yáng)性病理結(jié)果。究其原因:(1)探頭的大小和活檢鉗相當(dāng),探頭若無(wú)法進(jìn)入通往病灶的支氣管,活檢鉗亦無(wú)法進(jìn)入通往病灶的支氣管。(2)探頭在細(xì)支氣管內(nèi)時(shí)可緊貼其壁,探查其周360°的結(jié)構(gòu),若EBUS 未能發(fā)現(xiàn)病灶,則說(shuō)明探頭無(wú)法靠近病灶,同理,活檢鉗亦難以靠近病灶。這提示我們,對(duì)于難以承受活檢并發(fā)癥的患者,如病灶血供非常豐富,活檢有可能導(dǎo)致窒息性大咯血的發(fā)生。(3)患者肺功能差,不能耐受氣胸。(4)存在嚴(yán)重的COPD、肺纖維化、未控制的哮喘,活檢易導(dǎo)致張力性氣胸的發(fā)生,應(yīng)先行EBUS 檢查,若EBUS未能發(fā)現(xiàn)病灶,則不必要冒較大的風(fēng)險(xiǎn)續(xù)行活檢。

本研究中,EBUS-GS組施行更少的活檢次數(shù)就可得到足夠的組織標(biāo)本,平均每例患者可少活檢3.31次,這主要得益于EBUS-GS的定位能力。通過(guò)EBUS 的先行掃描,基本確定了病灶的位置,而引導(dǎo)鞘在病灶內(nèi)的留置則確保了將活檢鉗引導(dǎo)到病灶內(nèi)。故較少的活檢次數(shù)就能達(dá)到較好的活檢效果。而減少活檢次數(shù)顯然有助于減少操作時(shí)間、患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。

與之前的研究［13-16］相比,本研究有如下優(yōu)勢(shì)及創(chuàng)新:(1)詳細(xì)介紹了EBUS-GS的使用方法及注意事項(xiàng),可更準(zhǔn)確地指導(dǎo)醫(yī)師,特別是尚未開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)師正確地應(yīng)用EBUS-GS;(2)創(chuàng)新地總結(jié)了影響診斷能力的因素,并根據(jù)臨床實(shí)踐提出了解決方案,提示臨床上遇到該技術(shù)診斷率不高的情況時(shí),可從所列出因素思考并加以解決,待解決因素可由后續(xù)研究進(jìn)一步探究;(3)對(duì)研究結(jié)果及相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行豐富及詳細(xì)論述,分析其技術(shù)優(yōu)勢(shì)及原因,尤其在安全性方面,提出對(duì)于難以承受活檢并發(fā)癥的患者,活檢易導(dǎo)致張力性氣胸的發(fā)生,應(yīng)先行EBUS 檢查,若EBUS 未能發(fā)現(xiàn)病灶,則不必續(xù)行活檢的結(jié)論,具有臨床提示意義。

綜上所述,本研究初步表明:EBUS-GS引導(dǎo)TBLB的可行性、安全性及臨床價(jià)值高,是一項(xiàng)有效的技術(shù)手段,因此筆者相信,在肺周?chē)筒≡畹脑\斷中,這項(xiàng)技術(shù)會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突