李俊杰，梁舒涵，唐謹(jǐn)，謝維，李瑩，吳從俊，李緒貴

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見病，大部分可經(jīng)保守治療而治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療[1]。目前，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路椎間盤摘除術(shù)逐漸普及，常常運(yùn)用于L5S1節(jié)段[2-3]，但L5S1椎間盤突出常由于其特殊原因(高髂嵴，L5橫突肥大，S1上關(guān)節(jié)肥大等)而使得經(jīng)椎間孔入路的經(jīng)皮內(nèi)鏡變得操作困難，因此Chois、Ruetten[4-5]先后應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)摘除L5S1椎間盤突出的髓核組織。筆者的團(tuán)隊(duì)也熟練掌握了該技術(shù)[6]，但是在臨床中，也能遇到L5S1椎板間隙狹窄的一些患者，這使得應(yīng)用傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)及PEID技術(shù)都受到了限制。對于這樣的病例，本研究從椎板間入路應(yīng)用可視化環(huán)鋸成形系統(tǒng)來擴(kuò)大L5S1患側(cè)的椎板間隙，將間隙擴(kuò)大后再行PEID手術(shù)，獲得了良好的早期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2018年1月我院共收治椎板間隙狹窄的L5S1椎間盤突出癥患者25例，其中男15例，女10例；年齡38～65歲，平均(50.18±5.38)歲?；紓?cè)椎板間隙寬度5.4～8.9 mm，平均(7.28±1.21)mm，椎板間隙高度2.4～5.4 mm，平均(3.31±1.09)mm，均獲得大于12個月的隨訪。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[7](1)以腰腿痛為主訴；(2)經(jīng)CT、MRI診斷為L5S1椎間盤突出；(3)癥狀、體征與影像學(xué)符合，椎管內(nèi)旁中央側(cè)型突出；(4)經(jīng)嚴(yán)格保守治療或觀察期6周以上無效；(5)無骨性椎管狹窄；過伸過屈片未見L5S1節(jié)段運(yùn)動單元不穩(wěn)。X線片上測量L5S1椎板間隙(患側(cè))寬度小于10 mm，或高度小于6 mm[8]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)骨性及黃韌帶增生所致的腰椎管狹窄；發(fā)育性椎管狹窄；伴有腰椎畸形、腰椎不穩(wěn)和滑脫；(2)椎間盤椎間孔型及極外側(cè)型突出；突出髓核脫垂游離遠(yuǎn)處內(nèi)鏡下不能發(fā)現(xiàn)者；(3)存在馬尾神經(jīng)綜合征；(4)多節(jié)段的LDH；(5)不能耐受手術(shù)的患者。

1.4 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后取俯臥位，減少腰椎前凸，透視確定L5S1椎間隙并進(jìn)行體表劃線標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，于癥狀側(cè)在棘突旁開約2 cm為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，插入穿刺針，透視確認(rèn)穿刺針投影位于椎板內(nèi)側(cè)緣。用18G穿刺針垂直進(jìn)針，依次穿過皮膚、深筋膜、肌肉、黃韌帶，切開皮膚約1 cm后，再通過逐級套筒進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，完成工作通道的建立。再次透視確認(rèn)可視化環(huán)鋸系統(tǒng)工作套筒位置良好，置入內(nèi)窺鏡，使用雙極射頻刀頭止血，清除筋膜等軟組織，充分暴露患側(cè)L5S1關(guān)節(jié)突及上下椎板(找尋類似頸椎后路V點(diǎn)位置)，應(yīng)用可視化環(huán)鋸系統(tǒng)擴(kuò)大椎板間隙(術(shù)前詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，根據(jù)突出類型及神經(jīng)與突出的關(guān)系決定具體環(huán)鋸位置，若向下突出，可磨除部分下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣及S1的椎板上緣；若向上突出，可磨除部分L5椎板下緣；若中央型突出，可磨除部分L5椎板下緣及S1椎板上緣)，使用射頻刀頭及籃鉗咬除黃韌帶，找到突破口后由淺至深咬除肥厚黃韌帶，椎板咬骨鉗適當(dāng)修整減壓范圍。將工作通道旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，確認(rèn)S1神經(jīng)根后推向一側(cè)，取出突出椎間盤組織(若為S1神經(jīng)根腋下型遠(yuǎn)端脫出，可從神經(jīng)根與硬膜囊之間間隙尋找椎間盤破口，并沿著神經(jīng)根向遠(yuǎn)端尋找脫出髓核組織)，纖維環(huán)進(jìn)行熱凝成形，反復(fù)探查見神經(jīng)根松解，隨呼吸搏動，仔細(xì)止血，縫合皮膚。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價 所有患者術(shù)前均常規(guī)完成腰椎X線片、CT掃描及MRI檢查。在腰椎正位X線片上分別測量L5S1節(jié)段患側(cè)椎板窗橫向和縱向距離，評估骨性椎板窗的寬度和高度(高度取上位腰椎椎板下緣至下位腰椎椎板上緣垂直距離；單側(cè)腰椎椎板間隙寬度取腰椎單側(cè)上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣交界處與上、下椎體棘突旁連線之間的距離)(見圖1)。術(shù)后復(fù)查CT、MRI評估椎板間隙的擴(kuò)大程度及術(shù)后椎間盤摘除情況。術(shù)中出血量為建立通道時滲血量，統(tǒng)計(jì)滲透紗布的數(shù)量來估計(jì)出血量(術(shù)中鏡下出血少，且不易統(tǒng)計(jì))。

所有患者獲得大于12個月的隨訪。對患者分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪予疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(the Oswestry disability index，ODI)、日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[10]評估手術(shù)療效。根據(jù)改良MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)于末次隨訪時對手術(shù)療效進(jìn)行評價[9]。

注：a點(diǎn)-上位腰椎椎板下緣；b點(diǎn)-下位腰椎椎板上緣；c點(diǎn)-單側(cè)上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣交界處；A線-上、下椎體棘突旁連線；B線-椎板間隙的高度；C線-單側(cè)腰椎椎板間隙寬度

2 結(jié) 果

2.1 患者圍手術(shù)期情況 25例均順利完成手術(shù)，本組術(shù)中透視次數(shù)(2.12±0.51)次，手術(shù)時間(40.58±10.28)min，術(shù)中出血量為(20.16±5.19)mL，住院時間(6.25±1.69)d。

2.2 手術(shù)前后腰腿痛VAS、ODI、JOA評分比較 與術(shù)前相比較，術(shù)后腰、腿痛VAS評分、ODI評分顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)前相比較，術(shù)后JOA評分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著時間推移，VAS評分、ODI評分持續(xù)減少，JOA評分持續(xù)升高，不同時間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 患者手術(shù)前后腰腿痛VAS、ODI及JOA評分比較

2.3 術(shù)后療效評估 末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效，優(yōu)17例，良7例，可1例，優(yōu)良率為96%。療效為“可”的1例為行單純椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，神經(jīng)與周圍組織黏連嚴(yán)重，無法徹底減壓，患者在術(shù)后3、6個月下肢癥狀緩解，但對日常生活有輕度影響。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 25例LDH患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無更換術(shù)式，無更改麻醉方式，術(shù)后出現(xiàn)3例神經(jīng)根水腫反應(yīng)，1例術(shù)后復(fù)發(fā)，行二次PEID翻修手術(shù)；均無腦脊液漏、感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。神經(jīng)根水腫反應(yīng)患者予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療等治療后癥狀逐漸消失。

2.5 典型病例 55歲男性患者，腰及右下肢疼痛4個月余入院，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效，入院后完善檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前CT及MRI示L5S1右側(cè)椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根，術(shù)前正側(cè)位DR示患者高髂嵴并患側(cè)L5S1椎板間隙狹窄，為患者選擇可視化環(huán)鋸成形系統(tǒng)輔助下的PEID手術(shù)治療，術(shù)后患者右下肢疼痛立即消失。3個月后復(fù)查，患者腰痛、腿痛VAS評分1分，手術(shù)療效明確(見圖2～7)。

3 討 論

3.1 經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展 隨著時代的進(jìn)步，脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)在不斷完善。1987年，Kambin[11]報(bào)道了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路切除椎間盤髓核組織。目前，經(jīng)椎間孔入路的楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)[12]、經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[13]兩大主流技術(shù)的出現(xiàn)，加速了內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、出血少、操作視野清晰和療效確切等優(yōu)勢，但是其都是盲視進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形。余洋等應(yīng)用可視化系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，提高了內(nèi)鏡手術(shù)的安全性[14]。這樣的技術(shù)也被應(yīng)用于髂嵴偏低的L5S1椎間盤突出患者[6]。

但是，醫(yī)者們經(jīng)常遇到無法從側(cè)入路完成的L5S1節(jié)段手術(shù)，于是孕育了椎板間后入路內(nèi)鏡手術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為PEID具有良好的優(yōu)良率，有恢復(fù)快、重返工作時間短、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，是有效、創(chuàng)傷小、安全的一種治療L5S1椎間盤突出的手術(shù)方式[15-16]。有學(xué)者[17]認(rèn)為高髂嵴且椎板間隙較寬的L5S1椎間盤突出癥患者是PEID的最佳適應(yīng)證。但是，后入路內(nèi)鏡技術(shù)也能遇到制約，李亞偉等人認(rèn)為骨性椎板間隙狹小可能是制約完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路在L4～5節(jié)段廣泛開展的重要解剖因素[18]，筆者認(rèn)為這同樣能制約L5S1節(jié)段。

圖2 術(shù)前影像學(xué)資料示L5S1椎間盤右側(cè)突出，椎板間隙明顯狹小，壓迫S1神經(jīng)根

圖3 術(shù)中正側(cè)位透視顯示穿刺針及可視環(huán)鋸系統(tǒng)位置情況

圖4 術(shù)中可視化環(huán)鋸去除骨質(zhì)過程 圖5 術(shù)中鏡下示椎間盤包容性突出壓迫S1神經(jīng)根 圖6 術(shù)畢前鏡下可見突出椎間盤已被摘除，S1神經(jīng)根腹側(cè)徹底減壓

圖7 術(shù)后影像學(xué)資料示L5S1右側(cè)椎間盤突出基本消失，神經(jīng)根回落

然而李振宙[19]、Kim[20]則將PEID應(yīng)用到L2～5節(jié)段，這種完全內(nèi)鏡具有90%左右的優(yōu)良率，并且無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。這恰好說明在椎板間隙狹窄的L2～5椎板間隙，PEID術(shù)式可以無視椎板間隙的骨性狹窄，這也為治療椎板間隙狹窄的L5S1椎間盤突出患者提供了很好的思路。其中，這些完全內(nèi)鏡常常應(yīng)用鏡下磨鉆、傳統(tǒng)椎板咬骨鉗來擴(kuò)大椎板間隙[21]，其工作效率偏低。目前很少見到使用可視化環(huán)鋸系統(tǒng)來擴(kuò)大椎板間隙的報(bào)道。

由于可視化環(huán)鋸成形系統(tǒng)全可視下操作，靶向性、安全性較高，可視化環(huán)鋸在側(cè)入路中得到了廣泛運(yùn)用。對于高髂嵴并合并椎板間隙狹窄的L5S1椎間盤突出癥患者，本院從后入路應(yīng)用側(cè)入路的可視化環(huán)鋸成形系統(tǒng)來擴(kuò)大L5S1患側(cè)的椎板間隙，將間隙擴(kuò)大后再行PEID手術(shù)，獲得了良好的近期療效。

3.2 椎板間隙形態(tài) 椎板間隙是指雙側(cè)椎板下緣、下關(guān)節(jié)突與下位雙側(cè)椎板上緣、上關(guān)節(jié)突所圍成的空間，其由黃韌帶填充，構(gòu)成椎管后壁，在腰椎正位X線片上顯示為透光區(qū)[22]。宋富立[23]認(rèn)為椎板間隙高度取上位椎板下緣最高點(diǎn)和下位椎板上緣最低點(diǎn)為上下測量點(diǎn)，取椎板間隙最寬為寬度測量點(diǎn)。而郭金偉[8]則認(rèn)為高度取上位腰椎椎板下緣至下位腰椎椎板上緣垂直距離；單側(cè)腰椎椎板間隙寬度取腰椎單側(cè)上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣交界處與上、下椎體棘突旁連線之間的距離。本研究運(yùn)用了郭金偉的測量方法。

有學(xué)者表明[8]，下腰椎椎板間隙從L1～2到L5S1節(jié)段逐漸擴(kuò)大，普遍情況下L5S1椎板間隙較大，這為早期經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路技術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。別業(yè)俊等研究表明[24]，L5S1椎板間隙形態(tài)的個體性差異較大，這種差別與性別無明顯關(guān)系。所以，當(dāng)對L5S1椎間盤從椎板間隙進(jìn)行侵入性治療時，應(yīng)該優(yōu)先考慮椎板間隙形態(tài)，根據(jù)患者腰椎正位X線片中L5S1椎間隙大小情況來判斷是否適合經(jīng)椎板間隙進(jìn)行治療。但是目前仍沒有統(tǒng)一的測量方法及對椎板間隙狹窄定義，暫時只能運(yùn)用某些測量方法大致理性地界定椎板間隙狹窄及通過感性觀察認(rèn)定椎板間隙狹窄。郭金偉[8]測量了300例患者的腰椎椎板間隙高度、單側(cè)腰椎椎板間隙寬度，其中男性的L5S1椎板間隙寬度范圍為10.7～19.9 mm，高度范圍為6.6～14.1 mm；女性的L5S1椎板間隙寬度范圍為10.0～19.7 mm，高度范圍為6.3～12.1 mm。因此，本研究認(rèn)為患側(cè)椎板間隙寬度小于10 mm或者高度小于6 mm為L5S1椎板間隙狹窄，并且臨床上這類患者的傳統(tǒng)PEID手術(shù)難度增加多由椎板間隙寬度的狹窄造成。

3.3 安全性分析 本組手術(shù)患者全部安全、順利完成手術(shù)，無一例神經(jīng)損傷并發(fā)癥患者出現(xiàn)，其安全系數(shù)較高。筆者總結(jié)了其原因：(1)患者均選用硬膜外麻醉[25]，0.3%羅哌卡因15 mL硬膜外麻醉行椎間孔鏡手術(shù)麻醉，能充分發(fā)揮低濃度羅哌卡因感覺運(yùn)動阻滯分離的優(yōu)點(diǎn)[26]。既保證了患者鎮(zhèn)痛的效果，又可避免阻滯運(yùn)動神經(jīng)功能，極大地保障了外科醫(yī)生的手術(shù)操作和手術(shù)安全性，使患者可以在安全、舒適的狀態(tài)下完成手術(shù)。(2)應(yīng)用可視環(huán)鋸對椎板擴(kuò)大成形時，全程直視下完成，對于環(huán)鋸的使用可以達(dá)到精準(zhǔn)的控制。(3)椎板間隙表面主要由黃韌帶附著，參與椎管后壁的構(gòu)成，保護(hù)著深面的神經(jīng)組織，是天然的保護(hù)屏障。黃韌帶位于椎板、下關(guān)節(jié)的腹側(cè)，在對椎板、下關(guān)節(jié)等骨性組織突成形時，腹側(cè)的黃韌帶組織起到了保護(hù)的作用，當(dāng)環(huán)鋸達(dá)到內(nèi)層骨板時起到阻擋作用，隔絕了環(huán)鋸與神經(jīng)的接觸，防止直接損傷神經(jīng)。(4)當(dāng)椎管容量有限時，若強(qiáng)行推擠、牽拉神經(jīng)，極易致傷神經(jīng)，帶來嚴(yán)重的后果。椎板間隙狹窄的患者，椎管骨性結(jié)構(gòu)較多，相對椎管容量變小，傳統(tǒng)的PEID手術(shù)對于患者來說，手術(shù)療效大打折扣，手術(shù)風(fēng)險大大增加。筆者認(rèn)為，采用可視化環(huán)鋸系統(tǒng)直視下去除骨性狹窄部分及黃韌帶，充分?jǐn)U大椎板間隙，可打開椎管背側(cè)及側(cè)方，擴(kuò)大椎管容量，為工作管推開神經(jīng)提供空間，減少對神經(jīng)的激惹。

綜上所述，可視化環(huán)鋸成形系統(tǒng)輔助下的PEID手術(shù)治療椎板間隙狹窄的L5S1椎間盤突出癥患者具有顯著的臨床效果，全程直視下椎板間隙擴(kuò)大成形，精準(zhǔn)、安全、高效，提高了手術(shù)效率，降低了手術(shù)風(fēng)險，擴(kuò)大了PEID手術(shù)的運(yùn)用范圍。但是患者的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。