張志強(qiáng)，張圣飛，范新宇，張亮，楊建東，馮新民，李星晨，閆明

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱骨科，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤(pán)中心，河南 鄭州 450000；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腰椎管狹窄癥是骨科的常見(jiàn)病多發(fā)病，保守治療無(wú)效時(shí)往往需要手術(shù)治療。目前主要的治療方案有腰椎椎板切除減壓、椎板切除減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)，其中傳統(tǒng)的椎板切除減壓術(shù)一直以來(lái)都被認(rèn)為是治療腰椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[1-2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是近年來(lái)椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得既往一些脊柱內(nèi)鏡下的相對(duì)禁忌證逐漸成為適應(yīng)證。筆者自2018年6月至2019年6月在椎間孔鏡輔助下，采用單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓(endoscopy-unilateral laminectomy for bilateral decompression，Endo-ULBD)治療24例腰椎管狹窄癥，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，男14例，女10例；年齡42～78歲，平均(58.5±10.8)歲；病程2個(gè)月～5年，平均(13.3±6.7)個(gè)月；責(zé)任間隙：L3～4節(jié)段8例，L4～5節(jié)段12例，L5S1節(jié)段4例。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：明確的腰腿痛，伴間歇性跛行；CT和MRI證實(shí)為單節(jié)段的腰椎管狹窄，椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，黃韌帶肥厚、鈣化等壓迫脊髓和神經(jīng)根，臨床癥狀與影像學(xué)依據(jù)相符合；經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療3～4周無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體條件差，不能耐受手術(shù)；腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；既往腰椎手術(shù)史；腰椎感染和畸形等。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲以打開(kāi)椎板間隙，C型臂透視確定目標(biāo)椎間隙并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。0.75%利多卡因局部麻醉或全麻，于責(zé)任間隙后正中線旁約1 cm，作長(zhǎng)約0.8 cm切口，切開(kāi)皮膚、筋膜，導(dǎo)桿探及上位椎板的下緣，下位椎板的上緣以及關(guān)節(jié)突。然后置入工作通道，安裝內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，先用髓核鉗和射頻去除軟組織顯露椎板骨性邊界、棘突基底部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。內(nèi)鏡直視下使用可視環(huán)鋸去除骨質(zhì)進(jìn)行減壓，理論上減壓順利由上位椎板下緣開(kāi)始，依次關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，下位椎板上緣，再處理棘突基底部，最后調(diào)整鞘管位置及角度。減壓對(duì)側(cè)椎管，依次切除對(duì)側(cè)上、下椎板的部分骨質(zhì)，以及增生內(nèi)聚的對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。整個(gè)操作過(guò)程需熟練使用可視環(huán)鋸、槍鉗或者動(dòng)力磨鉆去除骨性壓迫。待椎管內(nèi)骨性壓迫解除后，進(jìn)一步切除增生肥厚的黃韌帶，顯露同側(cè)硬膜及神經(jīng)根，在切除對(duì)側(cè)的黃韌帶后能探及對(duì)側(cè)的椎弓根及神經(jīng)根。根據(jù)情況，必要時(shí)還可以做同側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根腹側(cè)減壓。雙極射頻止血。最后內(nèi)鏡下檢查，無(wú)活動(dòng)性出血，原來(lái)因受壓而緊張的神經(jīng)，得到松解，并恢復(fù)搏動(dòng)，患者主觀感受腰腿痛較術(shù)前明顯改善。放置引流，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)前、術(shù)后各使用1次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用消腫及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。術(shù)后臥床5～7 d后可腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。所有患者術(shù)后第2天均開(kāi)始行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以臥床為主，床上行腰背肌鍛煉。均囑其3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重等劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

2 結(jié) 果

24例病例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)終止改開(kāi)放手術(shù)情況。術(shù)后隨訪期間無(wú)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)情況。該組病例術(shù)中需透視1次。手術(shù)時(shí)間75～155 min，平均(58±23)min。手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合。術(shù)后隨訪7～18個(gè)月，平均(11.3±2.7)個(gè)月。術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)ODI指數(shù)與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。末次隨訪時(shí)按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)13例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率87.5%。1例術(shù)中未見(jiàn)硬脊膜及神經(jīng)根損傷，但術(shù)后出現(xiàn)股四頭肌肌力下降，術(shù)后肌力2級(jí)，給予理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，術(shù)后3個(gè)月肌力恢復(fù)至4級(jí)。有2例術(shù)后感下肢疼痛麻木改善不理想。無(wú)術(shù)后感染、血腫，無(wú)硬脊膜、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者手術(shù)前后VAS、ODI比較

典型病例為一47歲男性患者，患者因“腰部疼痛2年加重伴左下肢疼痛麻木3個(gè)月”入院，診斷腰椎管狹窄癥。行椎間孔鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓，術(shù)后效果明顯(見(jiàn)圖1～4)。

3 討 論

腰椎管狹窄癥臨床常見(jiàn)，手術(shù)治療的目的主要是解除椎管內(nèi)致壓因素，達(dá)到椎管和神經(jīng)根減壓，恢復(fù)椎管內(nèi)有效容積[1-2]。傳統(tǒng)方案是椎板切除減壓和減壓后的椎間融合術(shù)，其中椎板切除術(shù)是最基本的術(shù)式。但開(kāi)放減壓手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)椎旁軟組織剝離牽拉，對(duì)脊柱后柱有一定程度地破壞，術(shù)后可能導(dǎo)致慢性腰痛甚至腰椎不穩(wěn)。近年來(lái)，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)，因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸被醫(yī)生和患者所接受[3-5]。隨著技術(shù)進(jìn)步，既往一些脊柱內(nèi)鏡下的相對(duì)禁忌證逐漸成為適應(yīng)證，但椎間孔鏡下治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)適應(yīng)證還沒(méi)有完全統(tǒng)一。筆者在前期工作[6-7]的基礎(chǔ)上，熟練掌握槍鉗、動(dòng)力磨鉆以及環(huán)踞的使用，并將此減壓技術(shù)延伸，采用Endo-ULBD技術(shù)治療腰椎管狹窄癥。

首先，巨大的椎間盤(pán)突出繼發(fā)的椎管狹窄癥，大都屬于單純中央管狹窄或中央管伴有神經(jīng)根管受壓，處理這些病例相對(duì)簡(jiǎn)單，采用后路椎間孔鏡下椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除技術(shù)，將巨大的椎間盤(pán)摘除即可達(dá)到椎管減壓的目的，很少需行棘突基底部減壓，一般不需要行對(duì)側(cè)椎管的減壓，但椎板開(kāi)窗要充分。該組病例中有1例L3～4椎間盤(pán)Ⅰ區(qū)脫垂的病例，術(shù)中環(huán)鋸行L3椎板減壓后，去除黃韌帶，伸入鞘管，通過(guò)旋轉(zhuǎn)牽拉神經(jīng)根及硬模，摘除巨大的脫垂髓核。術(shù)中患者并沒(méi)有太明顯的下肢痛主訴，但術(shù)后患肢肌力降到2級(jí)。分析原因，可能是椎板減壓范圍不夠，鞘管對(duì)神經(jīng)根的牽拉損傷，且是L3～4間隙，神經(jīng)根的容忍性差，導(dǎo)致了肌力下降。

其次，黃韌帶增生肥厚以及神經(jīng)根管退變繼發(fā)的椎管狹窄癥，屬于中央管狹窄伴神經(jīng)根管狹窄的病例。椎管致壓因素來(lái)源于后方和/或一側(cè)的神經(jīng)根管，這些病例是Endo-ULBD的最佳適應(yīng)證，采用該技術(shù)可以進(jìn)行有效減壓。術(shù)中，先完成上位椎板的減壓，要能看到黃韌帶的起點(diǎn)，否則說(shuō)明椎板減壓不足，需要繼續(xù)減壓。之后，對(duì)增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的減壓，也就是神經(jīng)根管側(cè)隱窩處的減壓，這是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。此處的黃韌帶往往沒(méi)有其他部位的厚，環(huán)鋸鋸?fù)竿鶗?huì)損傷神經(jīng)，因此在操作時(shí)，要學(xué)會(huì)用環(huán)鋸搖晃骨塊，最后掰斷骨質(zhì)。在鏡下操作松解神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)，不要求將神經(jīng)根及硬膜囊分離太干凈，只要有一定空間即可，做到見(jiàn)好就收，以免帶來(lái)副損傷。此外，還可以通過(guò)與患者的互動(dòng)來(lái)避免神經(jīng)的損傷。該組病例中，有2例術(shù)后下肢疼痛麻木改善不明顯。分析原因，主要還是減壓不徹底。

圖1 術(shù)前MRI示L4腰椎管狹窄 圖2 術(shù)前CT示椎管狹窄嚴(yán)重 圖3 術(shù)后MRI示L4雙側(cè)椎板及黃韌帶部分或基本切除 圖4 術(shù)后CT示椎管內(nèi)容積明顯增加

臨床中我們應(yīng)用Endo-ULBD技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，符合和遵循微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的基本原則，對(duì)椎管內(nèi)同側(cè)神經(jīng)充分減壓，以及對(duì)側(cè)椎管后方也進(jìn)行了潛行減壓，做到了椎管內(nèi)270°的廣泛減壓。手術(shù)同時(shí)也保留了部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及脊柱后方韌帶復(fù)合體的完整性，并不影響脊柱的穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定的植入。此外，該技術(shù)也符合脊柱外科醫(yī)生開(kāi)放手術(shù)的思路：在全程可視下，由外而內(nèi)逐層進(jìn)入，并最終達(dá)到椎管內(nèi)減壓的目的。應(yīng)該說(shuō)，它是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放椎板減壓術(shù)的完美結(jié)合。與開(kāi)放性椎管減壓等手術(shù)方式相比，該組病例術(shù)后，取得了同等的療效[8-9]。相信隨著技術(shù)的熟練，工具的改良，腰椎后路Endo-ULBD技術(shù)治療腰椎管狹窄癥將會(huì)有更加令人滿(mǎn)意的臨床效果。