楊 斌 袁 波 王興風(fēng) 蔣登華 張 煉 張 紅

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院，新疆伊寧 835000）

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤之一，又被稱為子宮平滑肌瘤，其發(fā)病率較高，達(dá)20%～40%[1]。其臨床癥狀多表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、尿頻、繼發(fā)性貧血。手術(shù)和藥物治療是目前治療子宮肌瘤的主要手段，手術(shù)治療對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，藥物治療周期較長(zhǎng)，易產(chǎn)生副作用并干擾內(nèi)分泌，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）作為一種非侵入性治療子宮肌瘤的方法，它通過將體外超聲能量聚焦于體內(nèi)，使靶區(qū)組織瞬間達(dá)到60℃以上高溫，導(dǎo)致病灶產(chǎn)生凝固性壞死，而對(duì)聲通道及靶區(qū)以外組織不會(huì)造成任何傷害[2]。研究[3]表明，HIFU 可使患者腺肌瘤內(nèi)大量微血管變性、壞死，阻斷微血管血流供應(yīng)，進(jìn)一步擴(kuò)大瘤體內(nèi)微血管凝固壞死的面積，有利于以點(diǎn)線面體的方式一次性治療體積較大、形態(tài)各異的肌瘤，進(jìn)而降低瘤體細(xì)胞殘留，減少?gòu)?fù)發(fā)。本研究探討了子宮肌瘤HIFU 術(shù)后療效與復(fù)發(fā)情況的關(guān)系，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至8 月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院收治的接受高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療的患者100 例，年齡40 ～50 歲，平均年齡（43.3±3.3）歲；肌瘤癥狀：100 例患者共計(jì)肌瘤143 個(gè)[其中單發(fā)肌瘤66 例（共66 個(gè)肌瘤），多發(fā)肌瘤34 例（共77 個(gè)肌瘤）]，其中黏膜下子宮肌瘤20 個(gè)，漿膜下子宮肌瘤41 個(gè)，肌壁間子宮肌瘤82 個(gè)；體質(zhì)量指數(shù)（23.4±3.6）kg/m2；肌瘤直徑1.2 ～8.8 cm，平均直徑（4.5±1.6）cm，肌瘤體積：0.9 ～328.7 cm3，平均體積（59.2±20.0）cm3。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)此研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；40 ～50 歲圍絕經(jīng)期女性；臨床表現(xiàn)及超聲、核磁共振檢查確診為子宮肌瘤；單發(fā)或多發(fā)肌瘤；可以耐受HIFU 治療的患者；患者行HIFU 治療前未使用促性腺激素拮抗劑（GnRHa）等激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癌變可能的肌瘤；合并盆腔炎、腫瘤等婦科其他疾病者；糖尿病未控制或合并肝腎功能異常者。

1.2 治療設(shè)備

采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC 型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。主要參數(shù)：治療頻率0.8 MHz，治療功率400 W，治療頭的移動(dòng)由中心操作臺(tái)控制。機(jī)載超聲：意大利百盛公司生產(chǎn)，My-Lab70 型，凸陣探頭CA431，頻率為1.0 ～8.0 MHz。輔助設(shè)備：聲窗適配球囊，用于推擠聲通道上的腸道、網(wǎng)膜等組織以保證聲通道安全。

1.3 治療方案

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備3 d，術(shù)前3 d 給予易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，禁食蔬菜、牛奶等食物，手術(shù)當(dāng)天行導(dǎo)瀉、清潔灌腸、備皮、脫脂、脫氣、留置尿管準(zhǔn)備；（2）治療體位：俯臥位；（3）麻醉方式：給予枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL ∶0.1 mg）和咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL ∶10 mg）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；（4）術(shù)中用藥：縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020472，規(guī)格：1 mL ∶5 mg）、注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060470，規(guī)格：5 mg）、補(bǔ)液靜滴；（5）掃描方式：點(diǎn)掃描；（6）治療方式：首先建立治療計(jì)劃，計(jì)劃范圍超過肌瘤最大徑左右兩側(cè)各5 mm，然后根據(jù)由距離皮膚表面由深面到淺面的原則，逐個(gè)按計(jì)劃治療；治療中焦點(diǎn)距離腫瘤深面邊緣1 cm 以上，距離子宮內(nèi)膜1.5 cm 以上，選擇患者耐受最好、聲通道最安全的層面開始治療；治療功率為300 ～400 W，輻照/停止時(shí)間：1 ～3 s，根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)調(diào)整治療功率及治療強(qiáng)度。根據(jù)術(shù)中監(jiān)控超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下靶區(qū)內(nèi)團(tuán)塊狀及整體灰度變化情況調(diào)整治療焦點(diǎn)及判斷停止治療時(shí)機(jī)；（7）判斷治療程度：治療停止后使用造影劑六氟化硫微泡行超聲造影檢查肌瘤缺血無(wú)灌注區(qū)判斷療效，滿意后結(jié)束治療；（8）術(shù)后處理：密切觀察患者腹部體征、陰道流液情況、雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況，必要時(shí)口服抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）HIFU 治療結(jié)果，消融率：肌瘤測(cè)量方法：通過超聲測(cè)量，D1：平行于子宮內(nèi)膜線方向測(cè)量最大徑線；D2：垂直于長(zhǎng)徑測(cè)量；D3：在橫斷位圖像上水平測(cè)量肌瘤的最大左右徑（3 條徑線均應(yīng)與子宮徑線平行對(duì)應(yīng)）。無(wú)灌注區(qū)測(cè)量方法：3 條徑線與子宮肌瘤平行對(duì)應(yīng)測(cè)量最長(zhǎng)徑。計(jì)算肌瘤、術(shù)后無(wú)灌注區(qū)體積。計(jì)算消融率=無(wú)灌注區(qū)體積/肌瘤體積×100%。（2）比較不同類型子宮肌瘤消融率，包括肌瘤部位、肌瘤類型、肌瘤最大徑及肌瘤T2 信號(hào)。（3）HIFU 治療后肌瘤體積，縮小率：術(shù)前，術(shù)后3 月、6 月、9 月及1 年由同1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生對(duì)患者子宮及肌瘤情況進(jìn)行檢查，并測(cè)量子宮肌瘤的3 個(gè)徑線（D1、D2、D3）。通過計(jì)算治療前后的體積變化確定縮小率?？s小率=（術(shù)前體積-復(fù)查體積）/術(shù)前體積×100%。（4）肌瘤復(fù)發(fā)是在HIFU 治療后，肌瘤較治療前未有明顯縮小甚至提示出現(xiàn)繼續(xù)增大，根據(jù)HIFU 治療后1 年隨訪結(jié)果，肌瘤復(fù)發(fā)的判斷：治療后1 年，根據(jù)肌瘤縮小情況判斷，其中肌瘤縮小率＜20%，縮小率為負(fù)值，提示肌瘤復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，多組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，其兩兩比較采用LSD法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIFU 治療結(jié)果

記錄術(shù)中HIFU 治療相關(guān)參數(shù)，治療后即刻采用超聲造影判斷治療效果，測(cè)量并計(jì)算消融情況，平均消融率為（80±19）%，見表1。

表1 HIFU 治療各項(xiàng)數(shù)據(jù)

2.2 不同類型子宮肌瘤消融率比較

根據(jù)肌瘤部位、類型、大小以及磁共振T2 加權(quán)相上不同信號(hào)表現(xiàn)，分析比較其術(shù)后消融率是否有差異，肌瘤的位置、類型及大小不同，肌瘤的消融率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。92.00%的肌瘤為T2 低信號(hào)，消融率略高于T2 高信號(hào)肌瘤（P ＜0.05），見表2。

2.3 HIFU 治療后肌瘤體積

表2 不同類型及不同位置子宮肌瘤消融率（）

表2 不同類型及不同位置子宮肌瘤消融率（）

項(xiàng)目 分類 [例（%）] 平均消融（%） F P前壁 70（48.95） 83.27±16.73肌瘤部位后壁 40（27.98） 80.29±19.56側(cè)壁 24（16.78） 78.52±26.48宮底 9（6.29） 84.22±15.34 0.161 0.925黏膜下 20（13.99） 76.44±16.27肌瘤類型漿膜下 41（28.67） 83.69±20.38肌壁間 82（57.34） 81.26±19.55 0.247 0.784＜3 cm 34（23.78） 71.20±27.84肌瘤最大徑3～5 cm 58（40.56） 81.96±18.63＞5 cm 51（35.66） 85.58±12.57肌瘤T2信號(hào) 高信號(hào) 11（8.00） 74.36±11.28 3.605 0.007低信號(hào) 132（92.00） 85.34±10.23 2.436 0.092

HIFU 治療前、術(shù)中及治療后3、6、9 及12 個(gè)月由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生行超聲檢查，對(duì)比分析肌瘤的縮小情況及體積變化情況。與治療前相比，治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年肌瘤體積縮小率分別為46.73%、64.34%、79.21%、83.10%，縮小率逐漸升高（P ＜0.05），見表3。

表3 子宮肌瘤患者HIFU 治療后瘤體體積變化情況分析（）

表3 子宮肌瘤患者HIFU 治療后瘤體體積變化情況分析（）

縮小率（%）HIFU治療前 143 4.52±1.56 59.18±20.04 HIFU治療后3月 143 3.92±1.37 31.52±11.38 46.73 HIFU治療后6月 143 3.43±1.17 21.1±10.27 64.34 HIFU治療后9月 143 2.87±1.02 12.3±10.15 79.21 HIFU治療后1年 143 2.64±0.91 9.62±9.25 83.10時(shí)間 肌瘤個(gè)數(shù) 瘤體直徑（cm）瘤體體積（cm3）

2.4 HIFU 治療后1 年隨訪結(jié)果

100 例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者HIFU 治療后1 年肌瘤的縮小率情況：87 例患者共112 個(gè)肌瘤縮小率為20%～80%；3 例患者共8 個(gè)肌瘤縮小率為0 ～20%；10例患者23 個(gè)肌瘤縮小率≤0；未復(fù)發(fā)率為87.00%，復(fù)發(fā)率為13.00%，見表4。

10 例患者共23 個(gè)肌瘤，肌瘤縮小率為（25.8±11.2）%；該10 例復(fù)發(fā)患者的術(shù)后即刻肌瘤消融率為（71.34±12.26）%，明顯低于其余90 例患者的肌瘤消融率（88.86±11.67）%。該10 例肌瘤復(fù)發(fā)的患者中，有8 例為多發(fā)性子宮肌瘤，有7 例術(shù)前行磁共振檢查提示為T2等信號(hào)或稍高信號(hào)，超聲血流2 ～3 級(jí)，故多發(fā)性肌瘤及術(shù)前血供較豐富的肌瘤在HIFU 治療后亦容易復(fù)發(fā)。消融率最高為79.36%，最低的僅為51.23%，其中消融率低于70%的有18 個(gè)肌瘤。10 例復(fù)發(fā)患者年齡44 ～49 歲，4例患者有家族史；隨訪過程中6 例患者肌瘤先縮小后再逐漸增大，4 例患者肌瘤治療后無(wú)明顯縮小。

治療后患者無(wú)受孕史及口服激素類藥物等刺激因素，其中有6 例患者復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療，根據(jù)年齡及患者意愿，3 例患者行子宮切除手術(shù)，3 例患者行子宮肌瘤剔除手術(shù)；6 例復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療的患者中，術(shù)后將肌瘤剖開均可見到HIFU 治療后的凝固性壞死痕跡，部分肌瘤可見液化壞死、水腫、難以吸收，故HIFU 治療后凝固性壞死的肌瘤組織吸收困難亦為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素之一。

表4 子宮肌瘤患者HIFU 治療后1 年肌瘤復(fù)發(fā)情況[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤之一，在40 ～50 歲圍絕經(jīng)期婦女最為多見。隨著人們生活水平的不斷提高，保留子宮的意愿更加強(qiáng)烈，越來越多的病人選擇了HIFU 治療，超聲波傳播時(shí)具有穿透性和能量沉積性，在靶區(qū)聚焦，可對(duì)受輻照的組織、細(xì)胞及分子的功能和結(jié)構(gòu)狀態(tài)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，其熱機(jī)制作用可在靶組織升溫至60 ～100℃時(shí)，使生物組織蛋白變性壞死，進(jìn)而阻止肌瘤的生長(zhǎng)，甚至使其萎縮或消失。遠(yuǎn)離聚焦的組織溫度上升輕微，不會(huì)引起正常組織損傷，進(jìn)而減輕或緩解肌瘤引起的癥狀或體征，在保留子宮的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)切除腫瘤，達(dá)到治療子宮肌瘤的目的[5]。

影響消融率的因素有術(shù)前肌瘤的血運(yùn)情況、肌瘤的位置、聲通道的安全程度、皮膚有無(wú)瘢痕等，該研究中肌瘤的位置、大小、類型對(duì)肌瘤的消融率無(wú)明顯影響，但磁共振T2WI 低信號(hào)肌瘤的消融率明顯高于高信號(hào)肌瘤，超聲提示該部分肌瘤血供2 ～3 級(jí)，表明肌瘤血供是影響HIFU消融效果及復(fù)發(fā)的重要因素[6]。本研究?jī)H分析HIFU 治療子宮肌瘤過程中的消融率對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，同時(shí)患者的年齡、家族史、肌瘤的位置、類型、數(shù)目、治療前的孕產(chǎn)次都與肌瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)，故HIFU 治療前做好患者的篩選工作也是十分必要的。根據(jù)患者的實(shí)際情況，優(yōu)化適應(yīng)證，選擇合適的治療方案是安全有效治療的重要前提[7]。本研究通過對(duì)圍絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤患者行HIFU 治療后的消融率及復(fù)發(fā)情況的分析，得出HIFU 治療圍絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤術(shù)后的消融率與復(fù)發(fā)情況有相關(guān)性，消融率越高，術(shù)后吸收率越高，復(fù)發(fā)率越低。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，HIFU術(shù)后1 年總體復(fù)發(fā)率為13.00%，而這10 例患者中有7 例患者術(shù)前磁共振提示肌瘤為T2WI 等高信號(hào)，該類肌瘤由于血供豐富，細(xì)胞活性大，HIFU 治療難度大，消融困難，殘留組織容易復(fù)發(fā)；10 例患者23 個(gè)肌瘤，其中肌瘤消融率低于70%的有18 個(gè)肌瘤，早期研究[8]發(fā)現(xiàn)，HIFU 消融率＞70%時(shí)，其臨床有效率等同于肌瘤剔除術(shù)，本研究結(jié)果與其一致。

綜上，HIFU 治療子宮肌瘤的消融率與復(fù)發(fā)相關(guān)，消融率越高，術(shù)后吸收率越高，復(fù)發(fā)概率越低；反之，消融率越低，HIFU 后肌瘤縮小率低，復(fù)發(fā)率越大。