張琦 夏麗莉

心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的終末期階段，生活質(zhì)量差，病死率高[1]，特別是老年病人，預(yù)后更差[2]。慢性心衰作為一種慢性疾病，給病人帶來生理與心理的雙重影響。隨著病人心功能減退，其運(yùn)動(dòng)耐受量下降，需長(zhǎng)期就醫(yī)，不僅為社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，也給病人自身帶來巨大的心理壓力[3]。抑郁癥狀是慢性心衰病人常見的情緒癥狀，也是其住院治療或死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。相關(guān)研究顯示，抑郁癥狀可促使交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，影響自主神經(jīng)功能，增加心率變異性，誘發(fā)心肌缺血[4]。隨著醫(yī)學(xué)-生物-心理模式發(fā)展，老年慢性心衰病人的心理健康受到越來越多的關(guān)注。本文研究老年心衰病人抑郁的發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為進(jìn)行積極的干預(yù)提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月收住我院老年心血管科的老年心衰病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆或智力低下、聾啞等言語(yǔ)交流障礙病人和有精神病家族史病人；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤和不配合病人。共收集病人123例，其中男99例，女24例，年齡60～91歲；心功能Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)71例，Ⅳ級(jí)39例。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法，收集以下量表信息。(1)一般資料調(diào)查表:自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、居住方式、婚姻、醫(yī)療付費(fèi)方式等。(2)老年抑郁量表(GDS):由30個(gè)條目組成，包含以下癥狀：情緒低落、活動(dòng)減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，對(duì)過去、現(xiàn)在與將來的消極評(píng)價(jià)。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA):由14個(gè)項(xiàng)目組成，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。(4)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(MNA-SF)評(píng)分：總分為14分，≥11分為營(yíng)養(yǎng)正常，<11分為營(yíng)養(yǎng)不良。(5)簡(jiǎn)短智能測(cè)驗(yàn)(AMT):總分10分，低于6分提示譫妄或癡呆，需要進(jìn)一步檢查明確判斷。(6)修訂版跌倒效能量表(MFES):共包括“戶內(nèi)”“戶外”2個(gè)維度共14個(gè)條目，每項(xiàng)0～10分?？偡种蹈?，代表個(gè)體進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不跌倒的自我確認(rèn)度和自信能力高。(7)社會(huì)支持評(píng)定量表：主要包括支持利用度(3項(xiàng)，12分)、主觀支持(4項(xiàng)，20分)、客觀支持(3項(xiàng)，32分)共3個(gè)維度10個(gè)項(xiàng)目，量表總分值為10個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分總和。(8)FRAIL衰弱量表：主要有疲乏、抗阻力、活動(dòng)能力、疾病、體質(zhì)量下降等5個(gè)項(xiàng)目組成，總分為5分。(9)Barthel指數(shù)評(píng)定量表：包括進(jìn)食、沐浴、修飾(包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，共10項(xiàng)內(nèi)容。(10)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI):該問卷由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目組成，并構(gòu)成7項(xiàng)成分：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。(11)病人健康問卷-9項(xiàng)(PHQ-9)：量表由9個(gè)條目組成，分別是愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評(píng)價(jià)低、集中注意力困難、動(dòng)作遲緩、消極觀念，得分越高，健康狀況越差。同時(shí)進(jìn)行6 min步行距離測(cè)量：選擇病區(qū)內(nèi)通風(fēng)條件好且平坦筆直的走廊，病人在30 m的走廊上盡可能快地直線來回行走，必要時(shí)可自行調(diào)整速度，護(hù)士在一端每隔2 min報(bào)時(shí)1次，以護(hù)士喊“?！钡淖詈笠徊綖橹?測(cè)量步行距離。

2 結(jié)果

2.1 住院老年慢性心衰病人的一般情況與抑郁發(fā)生情況 123例住院老年慢性心衰病人中79例無抑郁，抑郁44例(35.78%)，其中輕度35例，中度9例。3組年齡、MNA-SF評(píng)分、6 min步行距離、HAMA評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持評(píng)分、FRAIL評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、PHQ-9評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用方式、居住方式、不良嗜好、AMT評(píng)分以及PSQI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組病人基本資料單因素分析

2.2 抑郁評(píng)分與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，年齡(r=0.191，P=0.036)、HAMA評(píng)分(r=0.459，P<0.001)、FRAIL評(píng)分(r=0.238，P=0.008)、MNA-SF評(píng)分(r=0.359，P<0.001)、PHQ-9評(píng)分(r=0.343，P<0.001)與抑郁呈正相關(guān)；6 min步行距離(r=-0.298，P=0.002)、MFES評(píng)分(r=-0.429，P<0.001)、社會(huì)支持評(píng)分(r=-0.288，P=0.001)、Barthel指數(shù)評(píng)分(r=-0.102，P<0.001)與抑郁呈負(fù)相關(guān)。

2.3 抑郁狀況的相關(guān)因素分析 將抑郁評(píng)分作為因變量，上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、6 min步行距離、HAMA評(píng)分、MFES評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分、FRAIL評(píng)分、MNA-SF評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分及PHQ-9評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，焦慮、跌倒效能、健康狀況是抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 多元線性回歸分析

3 討論

心衰是老年病人常見的心血管疾病，癥狀重，預(yù)后差，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。 由于容易伴發(fā)焦慮和抑郁，導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量和治療效果進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)。本研究對(duì)123例老年心衰病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生率為35.78%，性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用方式、居住方式、不良嗜好、AMT評(píng)分及睡眠狀況等與抑郁評(píng)分無顯著相關(guān)性(P>0.05)。關(guān)于老年慢性心衰抑郁相關(guān)因素的研究，已將性別、有無配偶、文化程度等人口學(xué)資料列為危險(xiǎn)因素，本研究可能由于樣本量小亦或由于地區(qū)不同,人口學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度、測(cè)量工具等的不同暫未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性，結(jié)果也可能會(huì)有一些偏倚。

在本研究調(diào)查的123例心衰住院病人中，焦慮評(píng)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。究其原因，焦慮可使交感神經(jīng)張力增加，血壓增高，心率增快，心肌耗氧量增加而進(jìn)一步加重了心衰的癥狀，而軀體癥狀的加重又進(jìn)一步導(dǎo)致病人焦慮情緒的發(fā)生，此時(shí)如果不及時(shí)干預(yù)，隨著疾病的惡化，病人焦慮可進(jìn)一步發(fā)展為抑郁或并發(fā)抑郁。Dekker等[5]研究發(fā)現(xiàn)，近1/3的心衰病人合并焦慮及抑郁，焦慮對(duì)心衰的預(yù)后有著不可忽視的影響。Suzuki等[6]則發(fā)現(xiàn),21%的心衰住院病人為焦慮、抑郁共病。Merikangas等[7]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，單純焦慮的病人隨著時(shí)間的推移多發(fā)展成單純抑郁或焦慮抑郁共病。因此，應(yīng)及時(shí)識(shí)別心衰病人有無焦慮，并及時(shí)給予干預(yù)措施以防病人進(jìn)一步發(fā)展為抑郁或者焦慮抑郁共病。跌倒效能是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行某項(xiàng)日?；顒?dòng)中不跌倒的自我確認(rèn)程度和自信能力，能夠反映病人預(yù)防跌倒的自信心。本研究發(fā)現(xiàn)，跌倒自我效能可以負(fù)向預(yù)測(cè)老年慢性心衰合并抑郁。跌倒自我效能得分較低者有更高的抑郁得分，這與國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果一致[8]。有研究應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)調(diào)查了社區(qū)540名害怕跌倒老人，結(jié)果顯示：重度害怕跌倒老年人中28.2%患有焦慮，26.1%患有抑郁癥狀；重度害怕跌倒老年人焦慮和抑郁癥狀得分與輕度害怕跌倒老年人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。心衰使老年病人日?；顒?dòng)能力嚴(yán)重受限，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，而老年心衰病人同時(shí)又存在害怕跌倒的心理，進(jìn)一步導(dǎo)致了活動(dòng)受限、社會(huì)隔離，這一惡性循環(huán)極易對(duì)病人心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，造成老年慢性心衰病人的抑郁情緒。本研究發(fā)現(xiàn)健康狀況可以正向預(yù)測(cè)老年慢性心衰抑郁。Havranek等[9]在研究中提出,基礎(chǔ)健康狀況差是抑郁發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，健康狀況較差和患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。心衰病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作及預(yù)后差等特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響老年人的心身健康，導(dǎo)致老年慢性心衰病人的抑郁。

總之，老年慢性心衰病人抑郁發(fā)病率高，在臨床工作中需要重視心衰病人是否存在焦慮癥狀，定期評(píng)價(jià)病人跌倒效能及健康狀況，做到及時(shí)識(shí)別和干預(yù)，綜合改善心衰病人的身心疾病。