李亞斌，馮海霞，李姣，王紅霞，楊佳麗，陳寧，馬中睿

認(rèn)知障礙是重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者最常見(jiàn)的功能障礙之一，可表現(xiàn)為記憶力、注意力、執(zhí)行功能、思維、吞咽障礙等多種形式[1]。吞咽過(guò)程需要完整的認(rèn)知及行為功能參與，STBI后認(rèn)知障礙患者合并吞咽困難的發(fā)生率為51%～73%[2]，患者可因吞咽障礙出現(xiàn)誤吸、誤咽和窒息，發(fā)生吸入性氣管炎、肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。近年來(lái)，經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）廣泛應(yīng)用于腦損傷后的功能康復(fù)[3]，通過(guò)恒定且微弱的直流電（1～2 mA）刺激調(diào)節(jié)相應(yīng)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活性，提高相關(guān)區(qū)域皮質(zhì)的興奮性，改善各種功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吞咽治療聯(lián)合患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)陽(yáng)極tDCS能改善吞咽障礙患者的吞咽功能[4]；左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（dorsal lateral prefrontal cortex，DLPFC）陽(yáng)極tDCS可改善腦損傷患者的認(rèn)知功能[5]。因此，本研究觀察續(xù)貫DLPFC和患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)陽(yáng)極tDCS治療對(duì)STBI后認(rèn)知障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生及廣譜抗生素使用情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

回顧性納入2015年9月至2018年3月我院收治的STBI后輕-中度認(rèn)知障礙患者61例，其中32例為實(shí)驗(yàn)組，男26例，女6例，平均年齡（30.85±15.92）歲，平均病程（63.97±44.36）d；29例為對(duì)照組，男20例，女9例，平均年齡（33.33±16.74）歲，平均病程（62.23±39.15）d；2組的性別、年齡、平均病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷為原發(fā)致病因素，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)左側(cè)前額葉腦區(qū)未完全損傷；②原發(fā)病病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，無(wú)腦積水，無(wú)嚴(yán)重腦萎縮或嚴(yán)重腦干病變；③簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)分為輕-中度認(rèn)知障礙（10～26分）；④年齡18～60歲；⑤病程2～6個(gè)月，未留置鼻飼管；⑥臨床試驗(yàn)之前未接受過(guò)tDCS治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能按計(jì)劃完成治療；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥終止治療；③嚴(yán)重心臟疾病、癲癇；④置入電子裝置（如心臟起搏器）、顱內(nèi)或治療區(qū)域有金屬部件置入；⑤局部皮膚損傷或炎性反應(yīng)、刺激區(qū)域痛覺(jué)過(guò)敏。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)吞咽康復(fù)治療，對(duì)照組增加患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)陽(yáng)極tDCS，實(shí)驗(yàn)組先給予左側(cè)DLPFC陽(yáng)極tDCS，然后給予患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)陽(yáng)極tDCS治療。

1.2.1 常規(guī)吞咽治療包括冰刺激治療、吞咽反射觸發(fā)訓(xùn)練、舌控制訓(xùn)練、喉上提肌群肌力訓(xùn)練、門德?tīng)査煞椒ā⒅苯舆M(jìn)食訓(xùn)練、對(duì)頜下肌群低頻電刺激治療。

1.2.2 tDCS治療[6]采用IS200型智能電刺激儀，直流電刺激模式，22.5 cm2等滲鹽水明膠海綿電極片。對(duì)照組陽(yáng)極置于患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（中央Cz點(diǎn)左右旁15 cm、前2 cm，陰極放置于對(duì)側(cè)眶上區(qū)）；實(shí)驗(yàn)組陽(yáng)極放置于左側(cè)DLPFC（中央Cz點(diǎn)前5 cm、左旁2 cm，陰極放置于對(duì)側(cè)肩上），患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)陽(yáng)極放置同對(duì)照組。電流強(qiáng)度均為1.4 mA，刺激電流密度0.04 mA/cm2，刺激時(shí)間20 min/次，1次/d，6 d/周，連續(xù)治療4周。

1.2.3 療效判定觀察治療前后吸入性肺炎發(fā)生率、痰液微生物檢驗(yàn)結(jié)果（連續(xù)3次培養(yǎng)）、胸部影像學(xué)檢查及抗生素使用情況。吸入性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：存在誤吸危險(xiǎn)因素，如吞咽困難、氣管切開(kāi)、反復(fù)嘔吐、胃食管返流等；起病隱匿，反復(fù)發(fā)熱；肺部有散在濕啰音；血象增高，痰培養(yǎng)陽(yáng)性。吸入性肺炎影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：特征性肺段出現(xiàn)影像學(xué)改變，如上葉后段、下葉尖段、下葉基底段等；治療后發(fā)生吸入性肺炎指的是在原有肺炎影像基礎(chǔ)上病變加重或出現(xiàn)新病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述；組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，治療前后配對(duì)χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸入性肺炎發(fā)生情況

治療后，2組臨床診斷和影像診斷的吸入性肺炎的發(fā)生率都低于同組治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后吸入性肺炎發(fā)生情況分析[例(%)]

2.2 痰液微生物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

對(duì)照組24例（83%）和實(shí)驗(yàn)組27例（84%）患者在治療前后行痰液微生物檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，2組肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌檢出率顯著低于同組治療前（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組肺炎克雷伯菌檢出率低于對(duì)照組（P＜0.05），其他菌種檢出率無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后痰液微生物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析[例(%)]

2.3 2組抗生素使用情況

治療后，2組的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的使用率較治療前下降（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），而碳?xì)涿瓜╊?、喹諾酮類、三代及三代以上頭孢、四環(huán)素類及抗真菌藥物的使用率無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后抗生素使用情況比較[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，STB I的患者中約50%～75%存在不同程度的認(rèn)知功能障礙[8]，認(rèn)知狀態(tài)會(huì)影響吞咽動(dòng)作的完成及安全性[9]。本研究顯示，存在認(rèn)知障礙的STBI患者在治療前吸入性肺炎的發(fā)生率較高，經(jīng)積極治療吞咽障礙后吸入性肺炎發(fā)生率明顯下降。有研究提示，認(rèn)知功能的改善可使患者更好地運(yùn)用吞咽模式，間接促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)[10]，有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

tDCS通過(guò)對(duì)神經(jīng)元靜息膜電位閾下電位的調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)參與突觸形成的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體功能發(fā)生極性-依賴性修飾，增加突觸的可塑性，通過(guò)對(duì)皮質(zhì)興奮性調(diào)節(jié)，陽(yáng)極刺激引起靜息膜電位去極化[11]，正負(fù)極間形成的恒定電場(chǎng)對(duì)相應(yīng)皮質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生影響，促使鈉-鉀泵的運(yùn)轉(zhuǎn)和局部跨膜離子濃度變化。Jang SH等的[12]研究發(fā)現(xiàn)tDCS可改變局部腦血流，增加作用于相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注，通過(guò)調(diào)節(jié)局部皮質(zhì)和腦網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系等途徑來(lái)調(diào)節(jié)腦功能，起到改善吞咽及認(rèn)知的作用。本研究對(duì)STBI后認(rèn)知障礙患者先給予左側(cè)DLPFC陽(yáng)極tDCS，然后給予患側(cè)咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)陽(yáng)極tDCS并同常規(guī)吞咽康復(fù)治療，結(jié)果顯示，與治療前相比，2組患者治療后吸入性肺炎發(fā)生率均明顯下降，而實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。吞咽功能的完成需要完整認(rèn)知作為前提和誘導(dǎo)，伴隨認(rèn)知障礙的STBI患者，喪失了認(rèn)知的輔助作用，即使吞咽功能是保留的，但缺少了激活的潛力[13]。在本研究中，隨著認(rèn)知障礙的改善，吸入性肺炎的發(fā)生率隨之下降，也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

本研究痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌等為吸入性肺炎最常見(jiàn)病原菌，此外革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌及真菌也較常見(jiàn)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。2組痰液肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌檢出率在治療后顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌近年來(lái)是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一，且多耐藥性菌株的不斷增加。認(rèn)知改善結(jié)合吞咽治療可有效的改善STBI患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，因誤吸等原因而繼發(fā)呼吸道細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。2組治療前后痰液中銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌檢出率未見(jiàn)明顯變化，但患者無(wú)明顯肺部感染加重臨床表現(xiàn)[15]，這可能與銅綠假單孢菌及鮑曼不動(dòng)桿菌多在呼吸道定植有關(guān)，其耐藥性強(qiáng)、毒力弱，STBI患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，由于反復(fù)肺部感染及使用抗生素治療而造成定植[16]；此外，吞咽障礙患者口咽部微生物增加、菌群失調(diào)，這也是造成口腔真菌定植的常見(jiàn)原因之一[17]。

β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是一種廣譜、高效抗生素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)2組β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的使用量較治療前明顯減少，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明伴隨著患者認(rèn)知功能的改善，吞咽功能顯著提高，誤吸減少，繼發(fā)細(xì)菌性肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，高效、廣譜抗生素的使用率相應(yīng)減少。2組的其他種類抗生素使用量下降不明顯，說(shuō)明積極治療后患者吸入性肺炎發(fā)生率下降；也提示治療后患者吞咽功能提高，口咽部菌群減少，對(duì)痰標(biāo)本的污染減少，臨床康復(fù)工作者能較好的分辨污染菌、定植菌和致病菌，有針對(duì)性的選用抗生素，降低廣譜抗生素使用頻率。

綜上所述，tDCS結(jié)合吞咽治療可減少STBI后認(rèn)知障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生，減少?gòu)V譜抗生素的使用。本研究不足之處在于觀察時(shí)間較短；為回顧性研究，存在選擇偏倚及資料不完整的可能。后續(xù)尚需進(jìn)一步的研究。