過(guò)皓

摘要：門(mén)診個(gè)人賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌是我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，為滿足和擴(kuò)大職工基本醫(yī)療需求，有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)?；鹗褂眯实恼撸饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T門(mén)診費(fèi)用。但隨著醫(yī)改的不斷深化和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及參保人員醫(yī)療需求的提高和釋放，無(wú)錫市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌存在的不足和問(wèn)題逐步顯現(xiàn)出來(lái)，需要結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障制度改革的要求加以調(diào)整和完善。

Abstract： Outpatient personal accounts and outpatient co-ordination are the policies for satisfying and expanding the basic medical needs of employees， effectively utilizing medical resources， and improving the efficiency of the use of medical insurance funds since the implementation of the basic medical insurance system for urban employees in China. They are mainly used to pay for outpatient expenses. However， with the continuous deepening of medical reform and the continuous development of medical technology， as well as the improvement and release of the medical needs of the insured personnel， the insufficiency and problems of the individual accounts and outpatient co-ordination of Wuxi workers' medical insurance have gradually emerged， and it is necessary to adjust and improve according to the requirements for the reform of China's social security system.

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保;個(gè)人賬戶;門(mén)診統(tǒng)籌

Key words： employee medical insurance;individual account;outpatient co-ordination

中圖分類號(hào)：F842.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1006-4311（2020）24-0008-02

0 ?引言

黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)”，提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。”只有認(rèn)真分析目前醫(yī)保政策方面存在的不足，才能促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康有序發(fā)展。下面就目前無(wú)錫市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌政策進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，并就如何完善這項(xiàng)制度提出個(gè)人觀點(diǎn)。

1 ?無(wú)錫市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌待遇政策現(xiàn)狀分析

1.1 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題

1.1.1 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例偏高

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶每年年初按一定比例從醫(yī)?；鹬袆澣?，其中在職人員分45周歲以下和45周歲（含45周歲）以上兩個(gè)不同的年齡段，分別按3%和3.5%劃入;退休人員分企業(yè)單位和機(jī)關(guān)事業(yè)單位兩類人員，分別按4%和7%劃入。而且這項(xiàng)政策多年來(lái)一直沒(méi)有調(diào)整。在人口老齡化趨勢(shì)下，隨著劃入基數(shù)的逐年增加，無(wú)錫市職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的比重逐年增加，每年注資金額巨大。近幾年，隨著國(guó)家為企業(yè)減稅降負(fù)政策力度的不斷加大，職工醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及工傷生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例是逐步降低。相比醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例明顯偏高。（表1、表2）

1.1.2 多年來(lái)沉淀資金過(guò)多

這些年來(lái)，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余過(guò)多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年個(gè)人賬戶結(jié)余最多的個(gè)人余額有9.5萬(wàn)元。基金沉淀規(guī)模較大，直接衍生了一些突出問(wèn)題，出現(xiàn)一類典型現(xiàn)象，即醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡，甚至出現(xiàn)拿醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的現(xiàn)象。本應(yīng)該用來(lái)救命的錢(qián)，卻變成了一筆閑錢(qián)，其真正的價(jià)值沒(méi)有很好地體現(xiàn)，這顯然與醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷相違背。

1.1.3 賬戶用途未能拓展

2008年以前，個(gè)人賬戶除可以用于藥店購(gòu)藥和門(mén)診看病的醫(yī)療費(fèi)用外，還可支付參保人員本人住院的起付費(fèi)。2008年對(duì)個(gè)人賬戶的使用略有拓展，可以支付本人住院期間需要個(gè)人自理費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。相比其他城市，無(wú)錫市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍比較狹窄，因而削弱了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)功能。

1.2 職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌存在的問(wèn)題

作為一名長(zhǎng)期在基層一線工作的醫(yī)保人，見(jiàn)證了無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的各個(gè)過(guò)程，無(wú)錫市的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到了快速健康發(fā)展，但無(wú)錫市的“門(mén)統(tǒng)”政策已經(jīng)成為醫(yī)保之痛。由于這項(xiàng)政策在出臺(tái)之初就缺乏有效控費(fèi)措施和對(duì)基金可承受能力的評(píng)估，現(xiàn)在不僅每年耗用了大量的醫(yī)保基金，而且一部分參保人員將門(mén)診補(bǔ)助待遇變相成為了一種福利，門(mén)統(tǒng)費(fèi)用每年都在增長(zhǎng)，與醫(yī)?；鸬氖杖氩幌噙m應(yīng)。

1.2.1 門(mén)診統(tǒng)籌政策耗用了大量的醫(yī)?；?/p>

2016、2017和2018年三年，無(wú)錫市門(mén)統(tǒng)分別用了6.86億元、8.02億元和8.48億元。門(mén)診統(tǒng)籌政策不僅耗用了大量的醫(yī)?；穑疫€在逐年增長(zhǎng)。

1.2.2 門(mén)診統(tǒng)籌政策待遇偏高

相比門(mén)診慢性病政策無(wú)錫市的門(mén)診統(tǒng)籌政策待遇明顯偏高。無(wú)錫市門(mén)診統(tǒng)籌政策只設(shè)置了報(bào)銷比例和封頂線，并沒(méi)有設(shè)置起付線。職工醫(yī)保在職和退休（職）人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%和85%，年最高支付限額分別為5000元和6000元。而享受門(mén)診慢性病補(bǔ)助的職工醫(yī)保，在個(gè)人賬戶用完后，需要先支付起付費(fèi)800元（70歲以上人員600元）后，所發(fā)生的符合慢性病用藥范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%（70歲以上人員80%），年最高支付限額為3500元（70歲以上人員4000元）。同時(shí)規(guī)定參保人員同時(shí)患有幾種慢性病的，最高支付限額不能累加，即年最高支付限額仍為3500元（70歲以上人員4000元）。同時(shí)規(guī)定參保人員同時(shí)患有幾種慢性病的，最高支付限額不能累加，即年最高支付限額仍為3500元（70歲以上人員4000元）。而且門(mén)診慢性病支付有規(guī)定的用藥目錄，不在目錄內(nèi)的藥品，統(tǒng)籌基金是不予支付的。多年來(lái)，由于受政策設(shè)計(jì)的影響，職工醫(yī)保門(mén)慢支付待遇水平一直要低于門(mén)統(tǒng)，本人認(rèn)為對(duì)患有12種慢性疾病的參保人員來(lái)說(shuō)是不公平的。

1.2.3 監(jiān)督管理制度不健全

目前對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌只是遵循職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理規(guī)定，缺乏結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌制度自身特點(diǎn)的專項(xiàng)監(jiān)督管理制度。這本是一項(xiàng)普民惠民的政策，但由于該項(xiàng)政策因既沒(méi)有門(mén)檻、待遇又高，監(jiān)管上的漏洞引發(fā)了各種形式的“道德?lián)p害”，導(dǎo)致門(mén)診統(tǒng)籌基金每年高額增長(zhǎng)。

2 ?對(duì)策及建議

黨的十九大全面拉開(kāi)了社會(huì)保障體系建設(shè)走向成熟、定型發(fā)展階段的大幕，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)加大深化改革力度，進(jìn)一步完善無(wú)錫市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌政策。

2.1 調(diào)整完善的時(shí)機(jī)相對(duì)已經(jīng)具備

國(guó)家層面：2010年通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》摒棄了“醫(yī)保個(gè)人賬戶”的表述，這意味著醫(yī)保個(gè)人賬戶“無(wú)法可依”，已經(jīng)在近十年前便為醫(yī)保個(gè)人賬戶改革厘清了法律障礙。2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，文件要求：實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門(mén)診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡;已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。因此，從國(guó)家層面可以看出今后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶也將逐漸淡出，建立門(mén)診統(tǒng)籌、對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行根本性改革將成為不可逆轉(zhuǎn)的方向。

2.2 調(diào)整和完善的幾點(diǎn)建議

2.2.1 減少個(gè)人賬戶劃入比例，并逐步過(guò)渡到取消門(mén)診個(gè)人賬戶

健康的醫(yī)療保障制度要求提高統(tǒng)籌基金的支付能力，這樣才能真真做到“保障適度、可持續(xù)”。因此，建議適當(dāng)降低個(gè)人賬戶劃入比例，并創(chuàng)造條件逐步取消個(gè)人賬戶。調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例，從這次全國(guó)取消居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶的實(shí)施效果來(lái)看，在做好輿論導(dǎo)向和政策宣傳的同時(shí)，只要幅度適當(dāng)，廣大參保人員是慢慢可以接受的。

2.2.2 積極拓展個(gè)人賬戶基金的使用范圍

早在多年前，一些城市在拓展個(gè)人賬戶基金的使用范圍上已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索和嘗試。建議可以借鑒其他城市的做法，拓展無(wú)錫市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍。一是將投保商業(yè)保險(xiǎn)等逐步納入個(gè)人賬戶的支付范圍。如：2008年連云港社保局下發(fā)通知，將健康體檢項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診賬戶支付范圍。參保人員個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余1000元以上的，可用于本人參加重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)。二是抵繳本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。如：2013年寧波醫(yī)保中心下發(fā)《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)歷年賬戶結(jié)余資金用于個(gè)人繳費(fèi)處理辦法的通告》，規(guī)定有歷年賬戶余額的職工醫(yī)保參保人員將可取個(gè)人繳費(fèi)部分資金用于個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.2.3 合理利用控費(fèi)模式

要合理設(shè)置門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額。建議門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人支付比例應(yīng)不低于門(mén)診慢性病，最高支付限額調(diào)整到與門(mén)診慢性病相同。

2.2.4 提高慢性病患者待遇

一是擴(kuò)大門(mén)診特殊病和慢性病的病種范圍。無(wú)錫市現(xiàn)有12種門(mén)診慢性病，多年來(lái)一直沒(méi)有調(diào)整，建議參照其他城市增加門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病支付病種。二是提高基金的支付比例和支付限額。建議退休人員不再區(qū)分年齡，統(tǒng)一調(diào)整為一個(gè)起付費(fèi)和支付比例。同時(shí)提高患有多種慢性病人員的支付額度，每多一個(gè)慢性病，統(tǒng)籌基金支付額度可適當(dāng)增加。

2.2.5 建立健全門(mén)診統(tǒng)籌監(jiān)管體系

一是可以通過(guò)一些政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理費(fèi)用的監(jiān)管，例如：提高參保人員重復(fù)使用和過(guò)度使用門(mén)診統(tǒng)籌基金的成本，參保人員月度內(nèi)達(dá)到一定門(mén)診就診次數(shù)后，適度降低門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷的比例。二是通過(guò)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)管手段，通過(guò)陽(yáng)光醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)月度內(nèi)門(mén)診就診次數(shù)和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用高額的參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)管審核范圍，加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度。

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