楊濰嘉 陳智 劉向陽(yáng) 伍寶銀 唐智生 覃英 黃光良

【摘要】 目的 觀察中藥外敷對(duì)小兒痙攣型腦癱踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。方法 選擇2018年4月～2019年6月桂林市婦女兒童醫(yī)院小兒康復(fù)科43例、桂林市人民醫(yī)院優(yōu)生遺傳門(mén)診和康復(fù)科19例、平樂(lè)縣人民醫(yī)院康復(fù)科2例，共64例小兒痙攣型腦癱患兒為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為治療組（32例）和對(duì)照組（32例），對(duì)照組采用推拿+運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練方式治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥外敷踝關(guān)節(jié)，比較兩組患兒治療3個(gè)療程后療效、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。結(jié)果 治療后兩組患兒療效均較好，治療組顯效率96.88%優(yōu)于對(duì)照組顯效率68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療3個(gè)療程后，兩組踝背屈、踝跖屈活動(dòng)度均較治療前明顯改善（P<0.05），治療后組間比較雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組治療前后的差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.001）。結(jié)論 中藥外敷聯(lián)合推拿+功能訓(xùn)練療效較好，能改善小兒痙攣型腦癱患兒踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且流浸膏外敷安全、方便、無(wú)毒副作用，操作簡(jiǎn)單，適合推廣。

【關(guān)鍵詞】 痙攣型腦癱;功能訓(xùn)練;中藥;流浸膏劑;踝關(guān)節(jié)

中圖分類號(hào)：R272 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.006

【Abstract】 Objective To observe the improvement of ankle joint activity in children with spastic cerebral palsy by external application of traditional Chinese medicine.Methods A total of 64 children with spastic cerebral palsy treated in the Department of Pediatric Rehabilitation of Guilin Women and Children's Hospital（43 cases），the Department of Eugenics and Genetics and the Department of Rehabilitation of Guilin People's Hospital（19 cases） as well as the Department of Rehabilitation of Pingle People's Hospital（2 cases） from April 2018 to June 2019 were selected as research objects.The children were divided into treatment group（32 cases） and control group（32 cases） according to random number table.The control group were treated with massage and exercise function training，while the treatment group were treated with external application of Chinese medicine on ankle joint on the basis of the control group.And then，the curative effect and the improvement of ankle joint activity were compared between the two groups after 3 courses of treatment.Results After treatment，the curative effect of the treatment group（96.88%） was better than that of the control group（68.75%），difference was statistically significant（P<0.01）.After 3 courses of treatment，ankle dorsiflexion and ankle plantar flexion activities of the two groups significantly improved compared with those before treatment（P<0.05）.Although there was no statistically significant difference between the two groups after treatment（P>0.05），the difference before and after treatment in the treatment group was larger than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01 or 0.001）.Conclusion External application of traditional Chinese medicine combined with massage and functional training can effectively improve ankle joint mobility of children with spastic cerebral palsy，and the external application of flow extract is safe，convenient and simple to operate without toxic side-effects，which is suitable for promotion.

【Key words】 spastic cerebral palsy;functional training;traditional Chinese medicine;liquid extract;ankle joint

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，是指從出生到生后1個(gè)月內(nèi)由于各種原因?qū)е碌陌l(fā)育缺陷或腦損傷造成的姿勢(shì)異常及運(yùn)動(dòng)障礙[1]臨床上分痙攣型、手足徐動(dòng)型、強(qiáng)直型、共濟(jì)失調(diào)型、震顫型、肌張力低下型、混合型七種類型，其中痙攣型最常見(jiàn)，占所有腦癱的60%～70%[2] 。痙攣型腦癱患兒由于下肢肌張力高、足踝變形，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限而呈現(xiàn)尖足，繼而步行姿勢(shì)異常，嚴(yán)重影響患兒正常生活。傳統(tǒng)的推拿+運(yùn)動(dòng)療法等綜合康復(fù)治療對(duì)改善痙攣型腦癱患兒生活質(zhì)量有明顯效果，常用康復(fù)手法有Bobath法、Vojta法、Rood法等，主要是針對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、語(yǔ)言障礙和聽(tīng)力障礙等進(jìn)行治療。通過(guò)訓(xùn)練可以抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)和強(qiáng)化所希望的運(yùn)動(dòng)模式，逐漸完成運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，緩解肌張力，增加肌力，改善患兒癥狀[3] 。張春梅等[4] 報(bào)道用上田療法對(duì)改善痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)有較好的療效。我們?nèi)圆粩嗵剿髟诰C合康復(fù)治療上增加簡(jiǎn)便易行、安全經(jīng)濟(jì)的方法，例如外用中藥等進(jìn)一步緩解肌肉痙攣和增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，本研究采用多味中藥熬制的流浸膏劑外敷痙攣型腦癱患兒踝關(guān)節(jié)，觀察踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2018年4月～2019年6月桂林市婦女兒童醫(yī)院小兒康復(fù)科43例、桂林市人民醫(yī)院優(yōu)生遺傳門(mén)診和康復(fù)科19例、平樂(lè)縣人民醫(yī)院康復(fù)科2例，共64例小兒痙攣型腦癱患兒為研究對(duì)象，其中男37例，女27例，年齡0～2歲9例，3～4歲31例，5～6歲24例。將64例患兒按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，治療組32例，對(duì)照組32例，兩組患者年齡、性別、身高、體重、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合小兒痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ;②患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型小兒腦癱如手足徐動(dòng)型、肌張力低下型、共濟(jì)失調(diào)型等;②心肺功能不全或者其他重要臟器功能不全者;③皮膚破損或者皮膚過(guò)敏、急性感染者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：不能遵醫(yī)囑完成全部療程者或者治療中自行退出者均視為脫落。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療及推拿+運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，推拿：對(duì)痙攣的下肢采用揉法、滾法、彈撥法進(jìn)行推拿按摩，每日1次，每次30分鐘，每周5天，休息2天，20次為一個(gè)療程。運(yùn)動(dòng)療法主要采用Bobath和Vojta療法：每天1次，每次30分鐘，每周5天，休息2天，20次為1個(gè)療程。連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用中藥流浸膏劑外敷踝關(guān)節(jié)處，一般在完成推拿和運(yùn)動(dòng)療法后使用。具體方法如下：多味中藥熬成濃漿，用塑料瓶密封好放冰箱冷藏（半年內(nèi)使用完畢），用時(shí)可用微波爐復(fù)溫至35～37℃，夏季35℃高溫以上從冰箱取出放置室外常溫即可。每次敷藥前先用繃帶包裹患肢一層，踝關(guān)節(jié)處加墊敷料，然后用注射器抽吸濃漿，均勻地淋在包裹繃帶的患肢上（根據(jù)患者年齡大小和患處面積，每個(gè)患兒每次使用數(shù)十毫升不等），直到濃漿充分浸潤(rùn)滲入皮膚，每次敷2小時(shí)，每天1次，連敷5天后停2天，20次為1療程。由專人給每個(gè)家長(zhǎng)演示2次，并仔細(xì)觀察敷后皮膚有何不適。家長(zhǎng)可帶藥回去自己外敷，第2天做康復(fù)治療前給治療師檢查皮膚情況。所有患兒都堅(jiān)持完成3個(gè)療程的治療，無(wú)不適反應(yīng)，無(wú)一例脫落。

自擬中藥配方：桃仁50 g、紅花30 g、川芎30 g、桑枝30 g、伸筋草50 g、石菖蒲30 g、寬筋藤30g、雞血藤30 g、秦艽30 g、獨(dú)活30 g、桑白皮30 g、川斷30 g、千斤撥30 g、桑葉50 g、炙干草50 g。以上中藥采購(gòu)來(lái)自市內(nèi)同一家中藥店同一批次，并在桂林市三金藥業(yè)有限公司生產(chǎn)車間統(tǒng)一熬制。前期對(duì)3例痙攣型腦癱患兒進(jìn)行試用，有一定療效，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.4 研究方法 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)定法比較治療前后患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。均由專業(yè)人員分別對(duì)患兒踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度和跖屈活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量并記錄，關(guān)節(jié)活動(dòng)度用量角器進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)角度每次測(cè)量3次，然后取平均值。每例患兒都是在首次治療前評(píng)估1次，治療3個(gè)療程后評(píng)估1次。

1.5 觀察指標(biāo)和療效判定方法 以踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為本研究主要觀察指標(biāo)，對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的療效判定標(biāo)準(zhǔn)用打分制進(jìn)行評(píng)估[5] ，顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)度分?jǐn)?shù)較治療前提高18分以上;有效：關(guān)節(jié)活動(dòng)度分?jǐn)?shù)較治療前提高的分?jǐn)?shù)不超過(guò)12分;無(wú)效：關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度療效比較 治療3個(gè)療程后，治療組關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯效率96.88%優(yōu)于對(duì)照組的68.75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 治療前，兩組踝背屈、踝跖屈活動(dòng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)療程后，兩組踝背屈、踝跖屈活動(dòng)度均較治療前明顯改善（P<0.05），治療后兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組治療前后的差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01或0.001）。提示治療組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3 討 ?論 ?下肢痙攣型腦癱患兒臨床表現(xiàn)為大腿內(nèi)收肌張力增高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，大腿外展困難，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，踝內(nèi)翻變形，踝關(guān)節(jié)跖屈[6～7] ，如何降低肌張力，增大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是患兒站立和邁步行走的首要內(nèi)容。

運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練是利用各種方式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的某些靶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使其興奮性增高，產(chǎn)生正確的運(yùn)動(dòng)輸出，進(jìn)而降低下肢肌張力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，矯正異常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，改善站立和步行功能[6] 。本研究采用的Bobath和Vojta療法，二者可對(duì)小兒肢體和大腦提供良性刺激，誘導(dǎo)形成新的神經(jīng)元側(cè)支，建立起新的突觸聯(lián)系，經(jīng)刺激可促使神經(jīng)纖維髓鞘化，促進(jìn)突觸遞質(zhì)釋放，使突觸電位增加進(jìn)而發(fā)揮代償作用，讓患兒受損或發(fā)育不全的大腦功能以及肢體功能得以恢復(fù)[8] 。推拿按摩通過(guò)對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激能夠達(dá)到緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能的目的[9] 。張春梅等[10] 報(bào)道用拇指內(nèi)扣的推拿手法作用于患兒體表部位可以糾正拇指內(nèi)扣的異常姿勢(shì)，改善大拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

痙攣型腦癱中醫(yī)研究文獻(xiàn)較多[6～7，9] ，認(rèn)為該病屬中醫(yī)學(xué)五遲、五軟、五硬范疇，其中五硬者，以肌肉關(guān)節(jié)痙攣強(qiáng)緊為特征，其病因是心肝脾腎不足，氣血虛弱，精髓不充為正虛，痰瘀阻滯心境腦絡(luò)為邪實(shí)，分為四型：①肝腎不足型，表現(xiàn)為筋脈拘急、發(fā)育遲緩;②脾腎兩虧型，表現(xiàn)為頭項(xiàng)軟弱、傾斜、不能抬舉、組軟及食差;③氣血虛弱型，表現(xiàn)為肢體軟弱、面黃肌瘦;④心血不足型，表現(xiàn)為智力不全、肌蒼肢攣。治療以補(bǔ)益精血、活血通絡(luò)、健脾養(yǎng)肝為主。中藥配方中川芎活血化瘀，具有止痛效果;紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，且紅花湯劑對(duì)腦細(xì)胞缺血缺氧后神經(jīng)元變形能力有較強(qiáng)保護(hù)作用;雞血藤具有“去瘀血、生新血”的功效，還有調(diào)節(jié)免疫，抗炎抗氧化的藥理作用;伸筋草除了祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，還有抗炎鎮(zhèn)痛等多方面作用[11] 。配方中的石菖蒲可以輔助患兒鎮(zhèn)靜安神，桑枝、桑葉、獨(dú)活、千斤撥增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，輔以桑白皮和炙甘草有抗炎調(diào)節(jié)免疫等功效，以上共15味藥物配伍補(bǔ)肝益腎、溫經(jīng)通絡(luò)。熬成濃漿均勻外敷于皮膚，藥液有效成分穿透皮膚，松解了痙攣組織，減少炎性物質(zhì)堆積，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肌肉力量和關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

多數(shù)學(xué)者[6～7，11～12] 加用中藥是用熏蒸的方法，對(duì)降低患兒肌張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度起到了很好的療效。熏蒸的方式多種多樣[13～17] ，例如使用中藥熏蒸治療儀、嬰兒加熱恒溫洗澡盆、熏蒸床、醫(yī)用智能汽療儀以及兒童專用中藥熏蒸治療儀等等。熏蒸都需要專業(yè)儀器設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管需要注意防止?fàn)C傷、把握好熏蒸的時(shí)間等。也有學(xué)者[18] 報(bào)道用中藥穴位貼敷療法將中藥制成膏狀或糊狀制劑，貼敷在相應(yīng)穴位，但穴位貼敷患處面積有限，藥物作用范圍局限，比不上直接外敷藥量足，貼敷面積大，藥物滲透力更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果治療組顯效率優(yōu)于對(duì)照組，治療后兩組踝背屈、踝跖屈活動(dòng)度均較治療前有明顯改善，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)，也可能與治療療程及觀察時(shí)間較短有關(guān)。我們進(jìn)一步比較兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差值，發(fā)現(xiàn)治療組提升的幅度明顯大于對(duì)照組，提示外敷中藥流浸膏治療痙攣型腦癱可以在一定程度上改善患兒的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

綜上，外敷流浸膏劑操作簡(jiǎn)單，不需要任何儀器設(shè)備，外敷時(shí)間可以相對(duì)延長(zhǎng)，還可以教會(huì)家長(zhǎng)在家里給孩子使用，安全、方便、無(wú)毒副作用，適合推廣。但本研究也存在樣本量較少、觀察時(shí)間較短等不足，有必要繼續(xù)擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步論證該治療方案的效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-22 修回日期：2020-06-22）

（編輯：王琳葵 潘明志）