辛江波　陳衛(wèi)伶　孫昊軒　袁渭　李菁菁　張曦　李志軍　李東振

[摘要]目的：探討應用網格狀定位器在確定下頜骨髁突骨折手術切口選擇中的應用。方法：將2014年-2017年在河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科手術治療的40例患者分為兩組，應用網格狀定位器確定下頜骨骨折皮膚切口位置。A組：20例，應用網格狀定位器，手術治療;B組：20例，傳統(tǒng)經驗手術切口治療。比較手術時間，是否二次延長手術切口、并發(fā)癥及預后等是否存在差異。結果：A組手術時間較B組減少約20min，無1例出現二次延長手術切口，并發(fā)癥與預后兩組無明顯差異。 結論：應用網格狀定位器可以在皮膚表面準確定位髁突骨折部位及骨折線走向，為手術切口選擇提供明確依據，縮短了手術時間，避免了二次延長手術切口。

[關鍵詞]下頜骨;髁突;骨折;定位;切口

[中圖分類號]R782.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0041-03

Application of Grid-like Positioner in Surgical Incision Selection for Fracture of Mandibular Condyle

XIN Jiang-bo1， CHEN Wei-ling2，SUN Hao-xuan1，YUAN Wei1，LI Jing-jing1，ZHANG Xi1，

LI Zhi-jun1，LI Dong-zhen1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Eye Infirmary， Xingtai 054001， Hebei，China;2.Dpartment of Head and Neck Surgery， First Hospital of Xingtai， Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical application of mesh positioner in designed-incision for condylar fracture. Methods A total of 40 patients were treated by oral and maxillofacial surgery in hebei eye hospital from 2014 to 2017，and divide them into two groups，20 of them underwent surgery using a designed-incision locator （group A），Another 20 were operated on using traditional methods（group B）.This paper collected data on operation time and Whether to extend the incision， complications and outcomes of group A.The paper also conduct the contrast analysis with group B. Results? The operation time of the group A was about 20 minutes less than group B，No extended incision was observed.There were no significant differences between postoperative complications. Conclusion The mesh positionercan accurately locate the fracture site of condyle on the skin and determine the fracture line direction.Also，To use The mesh positioner，can shortens the operation time，And avoid extended surgical incision.

Key words： mandible; condylar; fracture; positioning;incision

髁突骨折發(fā)病率占下頜骨骨折的29%～52%[1]。髁突骨折常常引發(fā)患者面部畸形、開口受限、咬合錯亂等癥狀[2-3]，目前髁突骨折的治療多采用手術治療，骨折手術入路目前主要有耳前入路、頜后入路、頜下入路及口內入路[4-6]，臨床中需要根據髁突骨折位置的不同來選擇手術入路。如何在皮膚表面準確定位骨折的具體位置及骨折線的走向，從而選擇最佳的手術入路，是困擾臨床醫(yī)生的一個問題。自2014年以來，筆者科室應用網格狀定位器定位髁突骨折的體表位置，取得了良好效果，為臨床工作中髁突骨折手術路徑的選擇提供了依據，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2017年12月在河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科接受手術治療的40例髁突骨折患者為研究對象，其中男27例，女13例，年齡17～71歲。其中單側骨折32例，雙側骨折8例。納入標準：①所有髁突骨折患者手術時間在傷后2周內進行;②術前經CT檢查確診為髁突骨折的患者，且患側下頜支長度較健側明顯變短超過5mm;③咬合關系紊亂，如采用保守治療不能獲得良好咬合關系的髁突骨折。所有病例隨機分成兩組，A組：20例，即應用網格狀定位器組;B組：20例，傳統(tǒng)經驗手術切口組，比較手術時間，是否二次延長手術切口，并發(fā)癥及預后等是否存在差異。

1.2 治療方法：所有患者均在全麻下進行手術。A組：術前在皮膚處固定金屬定位器，拍攝曲面斷層片，依據定位器坐標提示，在皮膚上畫出骨折具體部位以及骨折線方向，再根據骨折的具體部位，確定手術入路;B組：傳統(tǒng)經驗手術切口，依據術前的CT等影像資料，確定大致骨折部位，根據傳統(tǒng)臨床經驗選擇手術入路。所有病例切開骨膜后，分離顯露骨折線及兩側骨折斷端，去除骨折斷端間血痂或增生纖維肉芽組織，骨折斷端予以松解，直視下復位骨折斷端，檢查口內咬合關系恢復正常咬合后，行頜間結扎固定咬合，在髁突后緣及外側面分別放置2塊4孔小型鈦板（寧波慈北公司），行堅固內固定。創(chuàng)腔放置橡皮片引流，逐層縫合，局部加壓包扎。術中注意對面神經的保護，減少牽拉損傷。打開腮腺入路病例術后清淡飲食，必要時口服阿托品片，減少涎瘺發(fā)生。術后常規(guī)預防感染，如咬合關系恢復欠佳，給予頜間牽引2周。術后7d常規(guī)拆線，術后2周開始進行功能鍛煉。

1.3 隨訪：所有病例在術后2周，1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，對兩組病例的手術并發(fā)癥、預后等是否存在差異進行分析評價。

1.4 統(tǒng)計學分析：運用SPSS 17.0軟件對患者手術時間，是否二次延長手術切口等觀察指標差異進行配對樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

手術時間比較，應用網格狀定位器A組跟傳統(tǒng)經驗手術切口B組比較，縮短了20min。A組未進行二次延長手術切口，B組有4例行延長手術切口。兩組病例均出現2例面神經功能障礙，通過營養(yǎng)神經治療后，3個月內恢復正常，B組出現1例涎瘺，經局部加壓后，2周內癥狀消失，手術并發(fā)癥比較，兩組無明顯差異，見表1。術后1個月復診時，所有病例咬合關系基本恢復正常;術后3個月，所有病例張口度基本正常;術后6個月，所有病例固定鈦板鈦釘無排異反應，骨折愈合良好;術后12個月，未出現髁突明顯吸收，顳頜關節(jié)功能正常。A組典型病例手術前后見圖1。

3? 討論

髁突骨折按骨折線的高低分為高位骨折（又稱髁頭骨折或囊內骨折），中位骨折（髁頸骨折）和低位骨折（髁突基部骨折）。目前，手術是治療髁突骨折的主要方法[7]。耳屏前入路適用于髁突囊內骨折、髁突頸部骨折以及矢狀骨折[8]。對于高位髁突骨折，耳前切口具有術野暴露充分，操作直接方便，固定穩(wěn)固可靠，尤其是方便術者對損傷、移位的關節(jié)盤進行操作。耳前切口又分為垂直切口和拐杖切口兩種，垂直切口更適用于髁突囊內及髁突頸部骨折，對于合并顳骨、顴骨顴弓及眶周骨折的病例來說，耳前拐杖形切口對于術野的暴露更加充分、清晰[6]。頜下、頜后切口主要應用于髁突頸部及髁突基部骨折的復位內固定。皮膚切開后，根據與腮腺關系，分為三種入路方式，分別為腮腺后極穿咬肌入路、橫斷腮腺自面神經分支之間入路以及腮腺前緣穿咬肌入路。這三種入路各有利弊，需依據骨折的部位以及骨折線的走向合理選擇入路。針對不同類型髁突骨折選擇不同手術入路的面神經損傷情況，Al-Moraissi等[9]的研究結果表明，頜后入路或耳前深筋膜下入路是保護面神經最安全的方法，頜后腮腺前緣穿咬肌入路和耳前入路能有效降低面神經損傷率，高位頜下切口經腮腺前緣穿咬肌入路、頜后腮腺下穿咬肌入路以及口內入路是保護面神經最安全的方法。

由于髁突周圍解剖結構的復雜性及特殊性，不同類型的髁突骨折手術入路的選擇仍存在較多爭議。髁突表面有骨膜、關節(jié)盤、腮腺等軟組織遮蓋，同時又有面神經等重要組織位于淺層組織，一旦損傷，將會引起嚴重后果，對患者的面型及功能造成巨大影響。髁突骨折術后發(fā)生面神經麻痹和涎瘺是其常見的并發(fā)癥[10]。如何能夠選擇簡捷直接入路，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，是擺在臨床醫(yī)生面前的一個難題。如果手術切口無法正對骨折線，骨折段的手術視野勢必將會受到極大影響，可能會造成骨折斷端的暴露以及復位困難，加大操作困難程度，影響鈦板固定質量，臨床上一般采用二次延長手術切口、牽拉軟組織瓣、局部行隧道切口，游離髁突的方式予以解決[11]。這也導致手術創(chuàng)傷加重，手術時間延長增加手術風險，對術后患者的面型美觀及顳下頜關節(jié)功能恢復造成一定程度的影響。

筆者科室采用網格狀定位器，由直徑0.5mm金屬絲采用縱橫向網格狀排列，孔徑邊長約5mm，編制而成。術前固定于下頜骨髁突皮膚表面，原點位于耳屏根部，水平線位于顴弓下緣，垂直線位于下頜骨升支后緣，拍攝曲面斷層片，根據柵欄式定位器在X線片的坐標提示，在皮膚處確定髁突骨折所對應的皮膚表面體表投影坐標，定點連線，準確畫出骨折線的具體位置和骨折走向。從而確定正對骨折線的皮膚切口位置，根據此切口位置，可合理選擇手術入路，從而達到直接游離軟組織至骨折斷端處，充分暴露視野，可以準確復位骨折斷端，減小手術操作難度，使復位后的骨折斷端得到有效固定，同時減少對周圍軟組織的牽拉，保護面神經分支，避免二次延長手術切口，縮短手術時間。

綜上所述，網格狀定位器制作簡單，定位準確、無創(chuàng)操作及價格低廉，可有效從皮膚表面確定髁突骨折線的位置和走向，為手術入路的選擇提供準確依據，解決臨床實際問題，值得在廣大基層醫(yī)院開展實施。

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[收稿日期]2020-01-08

本文引用格式：辛江波，陳衛(wèi)伶，孫昊軒，等.網格狀定位器在下頜骨髁突骨折手術切口選擇中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（8）：41-43.