劉 婧 周 進(jìn) 唐 瑤 盛雨佳 彭 婷△
(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科,2檢驗科 上海 200011)
雙胎妊娠女性心輸出量增加約20%,血漿容量增加10%~20%,因此當(dāng)合并其他危險因素時發(fā)生肺水腫的風(fēng)險增加,是圍產(chǎn)期心肌病的高危人群。分娩前后孕產(chǎn)婦心臟功能變化尤其明顯,而動態(tài)監(jiān)測雙胎心臟功能的相關(guān)報道較少。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)又稱B 型利鈉肽,在心室升高的容量、壓力負(fù)荷及室壁張力下,其前體在心室肌細(xì)胞中裂解為具有生物活性的BNP,釋放入血后具有排鈉、利尿、擴(kuò)張血管、延緩心肌重構(gòu)等作用,可作為心衰患者心臟負(fù)荷增加的監(jiān)測指標(biāo)。目前認(rèn)為BNP 與左室功能有顯著相關(guān)性。在肺水腫孕婦中BNP 水平顯著升高[1]。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓患者在孕晚期、產(chǎn)前及產(chǎn)后8 周的左心室舒張功能與BNP 的降解產(chǎn)物心房利鈉肽前體N 末端片段(Nterminal fragment of pro-atrial natriuretic peptide,NproANP)存在相關(guān)性,但未涉及雙胎研究。因此本課題嘗試回顧性分析BNP 在無基礎(chǔ)心肺疾患及子癇前期等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的雙胎妊娠孕晚期、產(chǎn)時及產(chǎn)后的變化趨勢,探索雙胎心臟負(fù)荷變化。
資料來源回顧性分析2015 年7 月至2017 年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科完成分娩的產(chǎn)婦,且在我院建卡定期產(chǎn)檢,孕早中期建卡時及孕30~34 周心電圖未提示異常,未主訴既往體檢有心臟異?;蛐墓δ墚惓?,受產(chǎn)檢內(nèi)容限制孕期均未做心超檢查。
入組標(biāo)準(zhǔn)及分組分娩孕周設(shè)定為孕28~41周,孕晚期或產(chǎn)后檢測BNP 指標(biāo),以評估心臟功能。所有單胎和雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)時處理一致;均應(yīng)用頭孢類抗生素,靜脈補(bǔ)液量標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)當(dāng)天≤1 500 mL,術(shù)后第1 天無靜脈補(bǔ)液;產(chǎn)后出血<1 000 mL 且未輸血??紤]到合并并發(fā)癥可能影響雙胎心臟負(fù)荷,且病情輕重會影響組間均衡,因此排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為:高血壓,子癇前期,活動性肝腎疾病,甲亢,風(fēng)濕病,惡性腫瘤,妊娠合并糖尿病,妊娠合并嚴(yán)重貧血(Hgb≤80 g/L)等可能影響心血管疾病。單胎組:單胎活胎;雙胎組:分娩為雙胎活胎,自然受孕或體外受精。
根據(jù)病案記錄采集孕婦基本情況:根據(jù)病史記錄孕期≥28 周產(chǎn)時及產(chǎn)后2 天內(nèi)BNP 檢測值。將檢測值按檢測時間分為<34 孕周、≥34 孕周、產(chǎn)時(分娩后當(dāng)天)及產(chǎn)后48 h 內(nèi)。本研究BNP 值為測量人次,且在圍產(chǎn)期動態(tài)監(jiān)測,存在同一病例不同時間點重復(fù)計算。
BNP 測定方法研究對象為孕晚期入院后,非空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血3 mL,加入EDTA,搖勻,立即4 ℃離心(3 000×g,10 min)分離血漿待測。用ELISA法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行測定,試劑盒由美國Market公司提供,參考值范圍(0~100 pg/mL)。
統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量結(jié)果以x+s表示,正態(tài)分布采用單樣本KS檢驗方法,組間及組內(nèi)比較采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U 和Kruskal-Wallis 檢驗。計數(shù)資料以率表示,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
基本情況最終共252 例孕婦入組(表1)。其中單胎組148 例,平均年齡(31.21±4.6)歲,雙胎組104 例,平均年齡(30.4±4.0)歲,兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙胎組與單胎組分娩方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義,單胎妊娠組剖宮產(chǎn)比例為68%,雙胎組為100%。單胎組與雙胎組孕期不同時間點的妊娠合并貧血(Hgb>80 g/L)、妊娠期糖尿病比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
表1 單胎及雙胎妊娠狀態(tài)晚孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后BNP 水平Tab 1 Differences of BNP in late pregnancy,delivery and postpartum in single and twin pregnancies (pg/mL,x±s)
兩組BNP 水平孕晚期雙胎組與單胎組BNP水平分布總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義,34 周前后兩組BNP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。產(chǎn)時雙胎組BNP 水平雖然較單胎組增高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)后1 天內(nèi)兩組BNP 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.58,P<0.05),產(chǎn)后第2 天起兩組BNP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。將表1 各組數(shù)據(jù)納入制成動態(tài)圖展現(xiàn)單胎和雙胎妊娠狀態(tài)孕晚期、產(chǎn)時及產(chǎn)后BNP 水平變化趨勢(圖1),產(chǎn)后第1 天是BNP 水平最高的時間點。
分娩方式亞組分析雙胎組均為剖宮產(chǎn)分娩,單胎組有4 人產(chǎn)鉗助產(chǎn),97 人剖宮產(chǎn),47 人順產(chǎn)??紤]到分娩方式對血流動力學(xué)的影響,分為陰道分娩及剖宮產(chǎn)亞組進(jìn)行分析(表2,3)。結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)后第1 天兩組間BNP 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.53,P<0.05)。單胎組兩種分娩方式產(chǎn)后第1 天及第2 天內(nèi)BNP 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
表2 單胎組陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)時及產(chǎn)后的BNP 水平Tab 2 BNP levels between vaginal delivery and cesarean delivery in singleton pregnany group(pg/mL,x±s)
表3 單胎組與雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)時及產(chǎn)后BNP 水平Tab 3 Difference of BNP levels between singleton and twin in cesarean section (pg/mL,x±s)
本研究以BNP 作為心臟負(fù)荷的觀察指標(biāo),觀察雙胎與單胎妊娠模式下心臟負(fù)荷的變化。選擇孕前、產(chǎn)時及產(chǎn)后階段,通過嚴(yán)格的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)盡量降低組間差異。研究發(fā)現(xiàn)雙胎組孕晚期與正常單胎組相比心臟負(fù)荷未見明顯改變,但雙胎組產(chǎn)后第1 天BNP 水平顯著升高,到產(chǎn)后第2 天恢復(fù)到和單胎組一致。矯正分娩方式的影響后,BNP 水平仍然顯著增高,說明產(chǎn)后第1 天是雙胎妊娠左心室負(fù)荷最重的時間段。
BNP 監(jiān)測在雙胎妊娠中具有潛在價值。報道雙胎妊娠監(jiān)測BNP 的文獻(xiàn)較少,但有研究顯示在孕晚 期和產(chǎn) 褥期BNP 升 高[2]。24 孕周時 雙胎孕 婦血清NT-proBNP 水平(pg/mL)與單胎妊娠差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.071 8),但在35 孕周時顯著高于單胎妊娠(P<0.000 1)[3]。本研究未比較24 孕周時兩組BNP 水平,兩組孕晚期BNP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然孕期與單胎妊娠組心臟負(fù)荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但產(chǎn)時及產(chǎn)后雙胎組升幅加快,產(chǎn)后第2天也高于單胎組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),多胎妊娠和妊娠期高血壓疾?。ㄌ貏e是子癇前期)是圍產(chǎn)期心肌病的持續(xù)性和顯著性危險因素,分別占所有圍產(chǎn)期心肌病的7%~15% 和15%~68%[4]。因此需要警惕,雙胎合并子癇前期是圍產(chǎn)期心肌病的高危人群[5],雙胎妊娠產(chǎn)后第1天是心臟負(fù)荷最重的關(guān)鍵時期。
多項研究已證實BNP 作為左心室負(fù)荷的觀察指標(biāo)。在非妊娠人群,心衰時心室充盈壓升高,心室細(xì)胞參與分泌BNP,可以用于診斷左心室功能不全。血漿BNP 濃度與右房壓力、平均肺動脈壓、肺血管阻力和右心室質(zhì)量呈正相關(guān)[6]。在非妊娠人群,BNP 是無癥狀的非心力衰竭患者發(fā)生心力衰竭以及其他心血管事件的預(yù)測因子。妊娠期BNP 水平與非妊娠期的平均水平存在差異,因此并不適用非妊娠期標(biāo)準(zhǔn)評價,雙胎組心肺負(fù)擔(dān)更重。本研究數(shù)據(jù)顯示在單胎組產(chǎn)時和產(chǎn)后較孕期增加,而雙胎組增加更加明顯。本研究設(shè)置了嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),但未針對同一孕婦做動態(tài)比較,因此不能排除組間差異對最終結(jié)果的影響。內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)心衰參考值以BNP≥400 pg/mL 為慢性心衰。在雙胎妊娠產(chǎn)后第1 天平均值就高于400 pg/mL,但本研究未對所有入組孕產(chǎn)婦進(jìn)行心臟超聲的動態(tài)隨訪。
BNP 的測定受多種因素影響,如年齡、性別、體重指數(shù)以及遺傳因素,腎功能衰竭患者的BNP 水平也會升高。本研究中患者來源和測量方法均采用一致的檢測方法。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義,由于缺失體重指數(shù),不能分析BNP 與體重指數(shù)間的關(guān)系。既往研究認(rèn)為肥胖患者的血漿BNP 和NTproBNP 濃度往往低于非肥胖患者[7]。而孕期雙胎及子癇前期人群以肥胖為高危因素。
本研究以BNP 作為監(jiān)測指標(biāo)對雙胎妊娠模式下心功能的變化進(jìn)行描述性研究,對臨床了解雙胎產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的心功能變化有一定幫助。后續(xù)研究可結(jié)合心超評價BNP 對雙胎心功能監(jiān)測的價值。