264003濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái)

卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見并發(fā)癥，其發(fā)病率報(bào)道不一，為20%～79%[1]。PSD 已經(jīng)被精神病醫(yī)生認(rèn)識(shí)了100 多年，但控制性系統(tǒng)研究直到20世紀(jì)70年代才開始。PSD 發(fā)生在相當(dāng)多的患者中，是卒中的一個(gè)重要并發(fā)癥，導(dǎo)致了更大的殘疾和死亡率增加[2]，且并發(fā)有認(rèn)知功能損害[3]，最近對(duì)PSD隨機(jī)治療的Meta分析顯示了抗抑郁藥的療效。類似的預(yù)防抑郁障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，抗抑郁藥可顯著降低抑郁障礙的發(fā)生率，早期抗抑郁治療PSD 似乎能促進(jìn)卒中后的身體和認(rèn)知恢復(fù)，并可能提高卒中后10年的生存率。在理解PSD 的病理生理學(xué)方面也有進(jìn)展，炎癥過程可能與一些抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)。此外，遺傳和表觀遺傳變異、白質(zhì)疾病、腦血管失調(diào)、神經(jīng)可塑性改變和谷氨酸神經(jīng)傳遞的變化可能是相關(guān)的病因。正念是以一種非評(píng)判的、接受的方式，將注意力集中在當(dāng)前的內(nèi)部和外部經(jīng)驗(yàn)上的能力。正念是一個(gè)多方面的結(jié)構(gòu)，包含了與注意力、意識(shí)有關(guān)的成分及不作出反應(yīng)和不作出判斷的能力。它可通過影響各腦區(qū)θ波活動(dòng)，改變海馬、后扣帶皮質(zhì)、小腦區(qū)域的形態(tài)結(jié)構(gòu)、炎性組蛋白對(duì)腦梗死患者的智能、精神、積極情緒均有改善作用[4]，也能改善腦梗死患者的應(yīng)對(duì)方式，提高幸福感。2017-2019年我們采用正念療法治療腦卒中后抑郁患者125例，對(duì)其治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017-2019年神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中患者125例，病程為卒中后1年內(nèi)。所有入選病例均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱MRI 證實(shí)。符合PSD 的核心癥狀：大部分時(shí)間感到不開心、悶悶不樂、痛苦?；颊弑辉\斷為卒中導(dǎo)致的情緒障礙，并且有一個(gè)嚴(yán)重的抑郁樣發(fā)作，那么他必須有抑郁的情緒，或者失去興趣、快樂，以及其他4個(gè)持續(xù)2周或更長時(shí)間的抑郁癥狀，易疲勞或精力減退，感到度日如年，有輕生的念頭或行為，但更多的PSD 患者癥狀多為輕中度抑郁。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-V)。②采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定患者的抑郁程度，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的125 例患者隨機(jī)分為正念組65例和對(duì)照組60例。報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者均簽署知情同意書。

方法：對(duì)照組(60 例)和正念組(65 例)均給予腦卒中常規(guī)藥物治療、康復(fù)及心理治療。正念組加用正念療法，通過一種特定的方式關(guān)注和培養(yǎng)出來的一種逐時(shí)展現(xiàn)的非判斷性意識(shí)。干預(yù)時(shí)間一般為連續(xù)8 周，2.5～3.5 h/周，家庭作業(yè)包括每日45 min的正式練習(xí)及5～15 min的非正式練習(xí)。

表1 125例患者基線時(shí)HAMD評(píng)分比較

表2 兩組治療前后HAMD減分率比較

輔助檢查：包括血、尿常規(guī)和肝腎功能、心電圖，于治療前和治療第4 周末檢查，記錄不良事件。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用HADM 評(píng)分評(píng)定療效，治療前及治療4 周末各評(píng)定1次。治療第4 周末，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)擬定的4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。①痊愈：治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分減少≥75%；②顯效：治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分減少≥50%；③有效：治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分減少≥25%；④無效：治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分減少＜25%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)HAMD 減分率進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P＜0.05 不服從正態(tài)分布，故兩組治療前后HAMD 評(píng)分的減分率進(jìn)行秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般人口學(xué)資料和基線時(shí)疾病特征：共納入患者125 例，對(duì)照組60 例(48%)，男33例(55%)，女27例(45%)；年齡55～85 歲，中位年齡71 歲，平均(71.18±8.45)歲。正念組65 例(52%)，男35 例(53.85%)，女30 例(46.15%)；年齡57～86 歲，中位年齡70 歲，平均(71.40±7.00)歲。

兩組患者治療前后抗抑郁療效比較：兩組患者治療前HADM 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，正念組患者治療后HADM 評(píng)分減分率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和表2。

討 論

PSD 是腦卒中常見的并發(fā)癥，需要我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，如果不加以治療將影響卒中后患者回歸社會(huì)的能力，獨(dú)立生活能力更加喪失，甚至可以導(dǎo)致死亡率升高。腦卒中患者神經(jīng)功能缺失，生活能力下降，家庭及社會(huì)地位改變，家庭關(guān)系不和睦，心理支持治療不到位，經(jīng)濟(jì)收入降低等都是PSD 的危險(xiǎn)因素。PSD 發(fā)病機(jī)制：優(yōu)勢(shì)半球、前部半球、左前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路等卒中病灶損害；細(xì)胞炎性因子激活；神經(jīng)遞質(zhì)紊亂；基因多態(tài)性；疾病心理反應(yīng)等。針對(duì)PSD 患者應(yīng)綜合應(yīng)用心理治療、藥物治療、康復(fù)治療等多種治療手段，而心理學(xué)中的正念療法非常行之有效，特別是對(duì)癥狀較輕不伴認(rèn)知及交流障礙者、用藥依從性差等患者。正念療法通過“正念”的三軸模型：目的(I)、注意(A)和態(tài)度(A)這3 個(gè)因素作為模型中的三軸，相互影響而發(fā)生作用。即正念是為了一定的目的(I)，將注意力(A)放在此時(shí)此刻身心內(nèi)外的各種體驗(yàn)上來，以開放的、好奇的心態(tài)(A)對(duì)待這些體驗(yàn)，不管發(fā)生什么，都客觀地、如實(shí)地接納[5]。正念可以改變前額葉、扣帶前回、腦島及杏仁核等與執(zhí)行控制、評(píng)估、情緒加工及情緒調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)的激活模式[6]；長期的正念訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)皮層厚度或灰質(zhì)密度的變化，緩解悲傷激發(fā)的相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)，抑制炎癥反應(yīng)。每天進(jìn)行正念訓(xùn)練即可顯著提高英語成績、增強(qiáng)工作記憶能力和認(rèn)知功能等，對(duì)患者的語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙都有很好的療效，正念訓(xùn)練可以在早期就覺察到能導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)的消極思維模式，從而消除抑郁復(fù)發(fā)，同時(shí)正念訓(xùn)練能夠幫助患者重新認(rèn)識(shí)自我，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，培養(yǎng)良好的遵醫(yī)行為，從而有助于其社會(huì)功能的恢復(fù)，可考慮臨床上推廣使用。