421000湖南省株洲市人民醫(yī)院特檢科，湖南株洲

兇險型前置胎盤的定義為具有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的孕婦在妊娠時，其體內(nèi)胎盤附著在原剖宮子宮切口位置的妊娠[1]。這種現(xiàn)象較為罕見，但孕婦若出現(xiàn)以上問題，則很容易發(fā)生嚴重的產(chǎn)后出血以及泌尿組織系統(tǒng)損傷、失血性休克，甚至會產(chǎn)生子宮破裂[2]。對母體以及胎兒的性命將造成嚴重威脅。2015年7月-2019年6月收治兇險型前置胎盤孕婦75 例，存在合并胎盤植入案例52 例，對所有孕婦進行腹聯(lián)合經(jīng)陰超聲檢查，并分析其聲像圖特征，以及漏診現(xiàn)象。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年7月-2019年6月收治兇險型前置胎盤孕婦75 例，就診檢查之前，所有的孕婦均經(jīng)過身體檢查，均無糖尿病、高血壓以及糖尿病、哮喘疾病。孕婦年齡22～45 歲，平均(32.25±4.53)歲；早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)平均次數(shù)1～4 次，平均(1.35±4.2)次；妊娠間隔時間2～14年，平均(3.0±7.3)年。所選取孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

方法：采用飛利浦EPIQ5，凸陣探頭頻率在1～5 MHz，邁瑞DC-8，腔內(nèi)探頭3～11 MHZ。膀胱適當充盈，先對胎兒進行常規(guī)掃描，重點檢查子宮肌層和胎盤內(nèi)部回聲，觀察胎盤位置及胎盤后間隙，尤其胎盤內(nèi)及胎盤后間隙-漿膜-膀胱界面血管分布及血流特點，找出可疑胎盤植入?yún)^(qū)，記錄超聲圖像，緊接著經(jīng)陰進行多切面掃描檢查，在整個過程中要注意胎盤宮頸口以及胎盤之間的關(guān)系[3-4]，宮頸是否膨出，且在胎盤的覆蓋區(qū)域以及胎盤中間和周邊情況進行處理分析，判斷其周圍血管特征，保存圖片。

觀察指標：子宮與膀胱壁之間的高回聲線變薄或破損，不規(guī)則或中斷；產(chǎn)前超聲胎盤后間隙消失，子宮肌層低回聲帶≤2.0 mm 或消失；彩色血流顯示子宮漿膜-膀胱交接面血流增多。胎盤周圍血流增多，胎盤內(nèi)可見不規(guī)則，大小不一的“漩渦”。剖宮產(chǎn)術(shù)中顯示子宮下段血管局限性怒張，產(chǎn)時徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮好但出血無法控制產(chǎn)后的診斷中止[5]；子宮局部或全子宮切除標本檢查顯示底蛻膜缺乏，子宮平滑肌內(nèi)見胎盤絨毛組織者診斷為胎盤植入。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 兇險型前置胎盤并胎盤植入的聲像圖。圖1a：胎盤前壁內(nèi)及覆蓋部位的血管分布增多。圖1b：子宮下段膨隆，胎盤完全前置，胎盤后方肌層低回聲帶消失。圖1c：完全性前置胎盤，胎盤內(nèi)有多個“胎盤旋渦。

結(jié) 果

產(chǎn)前超聲75 例孕婦胎盤均附著在子宮前壁，完全性前置胎盤63例(84%)，不完全性前置胎盤12例(16%)，其中合并胎盤植入52 例(69.3%)，未植入15 例(20%)。產(chǎn)后病理及臨床隨訪合并胎盤植入59 例(78.6%)，漏診4 例(5.3%)。整個超聲檢查過程中，胎盤植入孕婦經(jīng)腹超聲檢查中，多患者存在胎盤間隙消失和子宮肌層變薄、回聲紊亂。少數(shù)有宮頸膨大以及子宮下段血管豐富問題。見圖1。

兇險型前置胎盤合并胎盤植入的超聲表現(xiàn)。見表1。

討 論

兇險型前置胎盤多因剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)及宮腔手術(shù)等損傷了子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜缺損處的蛻膜發(fā)育不全致再次妊娠時胎盤植入[6-7]。由于產(chǎn)前臨床癥狀和體征較少見，診斷手段主要依靠超聲和MRI，超聲具有無創(chuàng)、簡便、可重復性，但對后壁胎盤不易觀察，胎盤植入深度難以評估。本研究漏診4例是因為聲像圖不典型，在剖宮產(chǎn)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)局部胎盤粘連、剝離困難。Garmi等報道兇險型前置胎盤的主要危險因素是剖宮產(chǎn)史和前置胎盤[8]，且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的概率顯著增高。此外，孕齡＞35歲、有子宮內(nèi)膜損傷史、胎盤附著于前壁下段，更易出現(xiàn)兇險型前置胎盤，因此，隨著二胎開放，在行超聲檢查發(fā)行有以上高危時，應著重觀察胎盤結(jié)構(gòu)，以盡早地識別，為臨床提供依據(jù)。

表1 兇險型前置胎盤合并胎盤植入的超聲表現(xiàn)[n(%)]

兇險型前置胎盤聲像圖：胎盤內(nèi)可見大的或形狀不規(guī)則腔隙，內(nèi)可見湍流膀胱中斷，胎盤后間隙消失，胎盤床下子宮肌層缺失或不規(guī)則異常胎盤陷窩，膀胱壁中斷或缺失(子宮漿膜層和膀胱腔間的高回聲帶)子宮肌層變薄，子宮肌層變?。? mm，或無法探測到胎盤隆起，漿膜層因隆起的胎盤組織而出現(xiàn)移位，凸向鄰近器官，尤其是膀胱及宮頸管，子宮漿膜層完整，但其輪廓扭曲外生性包塊，胎盤突破子宮漿膜層凸向膀胱，膀胱子宮血管增多，子宮與膀胱壁之間可見大量彩色多普勒信號征象。

本次完全性前置胎盤孕婦胎盤植入發(fā)生率為84%，明顯高于不完全性前置胎盤(16%)，產(chǎn)時、產(chǎn)后更易出現(xiàn)大出血，通過腹聯(lián)合經(jīng)陰超聲檢查，全面了解胎盤實質(zhì)及周圍情況，發(fā)現(xiàn)是否植入、植入范圍，產(chǎn)前正確評估兇險型前置胎盤兇險程度、即時診斷、及時采取相應的治療對策和措施，對降低胎兒和孕產(chǎn)婦死亡率有非常重要的意義。