411100湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭

目前，隨著分娩技術(shù)的不斷提高，對(duì)于難產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，臨床為提高母嬰安全實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩，使剖宮產(chǎn)率直線上升。隨著二胎政策大力推廣，越來(lái)越多剖宮產(chǎn)女性加入到二胎生產(chǎn)隊(duì)伍中，由此，使剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠率上升。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠屬于異位妊娠最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，且發(fā)病率還在逐年上升。而剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，需要臨床完善科學(xué)診斷措施，盡早發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)終止妊娠，以此來(lái)保障孕婦生命安全[1]。如今，在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷中最常用檢查方式為超聲，隨著影像技術(shù)進(jìn)步，MRI 的出現(xiàn)并應(yīng)用于此類患者診斷中，極大地提高診斷效果。本次對(duì)于MRI在子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷中的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年12月-2019年3月收治 疑似子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者50 例，年齡23～38 歲，平均(30.54±5.44)歲；跟前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～6年，平均(3.27±1.89)年；停經(jīng)時(shí)間45～85 d，平均(65.48±10.87)天；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(2.01±0.38)次。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)精神疾病史；②有剖宮產(chǎn)史；③明確手術(shù)者；④家屬及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)；②不積極配合；③體內(nèi)有心臟起搏器或金屬異物；④不愿參與研究。

方法：所有患者均進(jìn)行超聲檢查與MRI 檢查。①超聲：行陰道超聲檢查，在檢查前，要求患者排空膀胱，取截石位，超聲探頭：5～7 MHz，用無(wú)菌避孕套將探頭包裹起來(lái)，先檢查陰道，進(jìn)入子宮后，觀察妊娠包塊，并對(duì)血流分布與孕囊進(jìn)行仔細(xì)觀察，查看孕囊著床位置、包塊之后，對(duì)手術(shù)切口、膀胱、宮頸、切口處肌層的厚度等進(jìn)行測(cè)量，了解子宮切口、孕囊回聲、切口間肌肉分解情況等。當(dāng)子宮下段壁出現(xiàn)孕囊，無(wú)宮腔妊娠指征或是沒有宮頸管，孕囊間子宮肌層與膀胱出現(xiàn)缺陷；血流較為豐富，在陰道超聲檢查下，發(fā)現(xiàn)混合包塊、孕囊型，胎囊滑動(dòng)檢查結(jié)果為陰性[2]。②MRI：在陰道超聲檢查1～2 d 后，開展MRI 檢查，取仰臥位，先用相控陣線圈掃描，觀察盆腔情況，掃描自恥骨下緣處直至子宮底部，先行T1W1 橫斷位、T2W1 橫軸位、冠狀位及矢狀位平掃，之后行增強(qiáng)掃描。將0.1 mmol/kg 對(duì)比劑于肘靜脈處注入，流速2 mL/s，最后開展T1W1 抑制增強(qiáng)軸位掃描、冠狀位及矢狀位檢查。圖像表現(xiàn)：瘢痕部位出現(xiàn)異常團(tuán)塊影，T1W1出現(xiàn)等信號(hào)或是低信號(hào)；T2W1 出現(xiàn)混雜信號(hào)、高信號(hào)。子宮下段前壁變薄，并出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，孕囊分布出較多的囊壁，增強(qiáng)掃描后，呈現(xiàn)出環(huán)形強(qiáng)化趨勢(shì)；孕囊在子宮峽部有突出現(xiàn)象，或是子宮肌層出現(xiàn)局部斷裂現(xiàn)象[3]。

表1 超聲、MRI診斷結(jié)果分析(n)

表2 超聲、MRI診斷符合率比較[n(%)]

觀察指標(biāo)：以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種檢查方式在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷中的效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

超聲、MRI 診斷結(jié)果分析：經(jīng)手術(shù)結(jié)果確診50 例中有剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠26 例；超聲檢查確診15 例，MRI 檢查確診24例。見表1。

超聲、MRI 診斷符合率比較：MRI診斷符合率高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MRI 診斷靈敏度、特異度均高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠易出現(xiàn)瘢痕妊娠，當(dāng)子宮出現(xiàn)破裂時(shí)，易出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)，危及母嬰生命安全。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大多與流產(chǎn)次數(shù)較多導(dǎo)致內(nèi)膜受損、肌纖維過(guò)度增生、子宮下段切口愈合不佳等有一定關(guān)系，導(dǎo)致缺損修復(fù)過(guò)程中細(xì)小的縫隙或空洞出現(xiàn)，再次妊娠后，受精卵著床于此，導(dǎo)致發(fā)病。由于宮頸峽部特殊的生理特點(diǎn)，妊娠囊無(wú)法在受精卵在著床后保持足夠的血液供應(yīng)，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，引起不規(guī)則陰道出血或流產(chǎn)。對(duì)以往大量臨床病例資料進(jìn)行總結(jié)可知，絕大部分剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣但缺乏一定的特異性，早期診斷難度較大，誤診和漏診的現(xiàn)象易發(fā)生，容易誤診為先兆流產(chǎn)。若繼續(xù)采取保胎治療，孕囊繼續(xù)發(fā)育，胚胎組織可浸潤(rùn)子宮瘢痕組織，導(dǎo)致子宮破裂、大出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至對(duì)生命安全造成威脅。研究表明，如剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠可以早期確診，并及時(shí)終止妊娠，可有效減少并發(fā)癥，減輕對(duì)孕婦的傷害[4]。因此，早期診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠非常關(guān)鍵。

目前，臨床在瘢痕妊娠診斷中，多用陰道超聲檢查，其具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)子宮下段切口厚度、宮頸、孕囊等實(shí)際情況進(jìn)行觀察。目前陰道超聲仍是臨床上診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的首選影像學(xué)發(fā)生，靈敏度和特異性均較高。通過(guò)超聲多切面掃查，可對(duì)孕囊著床位置、大小、形態(tài)、血流情況、子宮肌層厚度(妊娠處)及宮腔、宮頸等情況進(jìn)行觀察，并進(jìn)行診斷，所受影響因素少。利用醫(yī)生準(zhǔn)確判斷瘢痕與病灶的關(guān)系，測(cè)定子宮肌層厚度、病灶距離子宮漿膜層的距離，并可切換至多普勒血流成像，測(cè)定病灶及其周圍組織的血液供應(yīng)情況。通常孕5～8 周對(duì)患者行陰道彩超檢查，對(duì)于瘢痕妊娠可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，以有效防止子宮切除、大出血等發(fā)生，對(duì)瘢痕妊娠診治有重要意義。但在檢查中，其仍具有一定局限性，即在陰道檢查時(shí)，混雜回聲出現(xiàn)時(shí)還會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則暗區(qū)，不能明確瘢痕與孕囊之間的關(guān)系，易出現(xiàn)漏診或誤診。MRI 是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛，檢查結(jié)果較為準(zhǔn)確的有效影像學(xué)方式之一，近年來(lái)，MRI 在產(chǎn)科疾病診斷中的應(yīng)用也逐漸增多。MRI 檢查時(shí)，可對(duì)軟組織進(jìn)行分辨，在多方位、多參數(shù)等成像下觀察孕囊與瘢痕之間關(guān)系，了解孕囊著床位及肌層深度，以此來(lái)提高診斷效果[5]。與超聲相比，其在解剖結(jié)構(gòu)顯示方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。MRI 可全面觀察孕囊、子宮瘢痕的位置關(guān)系。多維清晰顯示子宮和孕囊，臨床相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的主要影像學(xué)表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊、瘢痕處囊性結(jié)節(jié)。相比于陰道彩超，MRI 可明顯顯示子宮腔內(nèi)以及孕囊內(nèi)是否存在出血，并觀察子宮肌層厚度及有無(wú)絨毛侵入，是早期診斷瘢痕妊娠的一種理想手段。

綜上所述，MRI 在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷中，應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。