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磁共振彌散張量成像技術聯(lián)合血清乙酰肝素酶對于高血壓腦出血患者的預后評估

2020-09-08 03:29:54周俊梅白永杰
中國療養(yǎng)醫(yī)學 2020年10期
關鍵詞:腦出血分級入院

周俊梅 白永杰

腦出血是一種可直接損害神經(jīng)功能的疾病,近年來高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH) 發(fā)病率有所增長,其特點是發(fā)病突然,且致殘率和死亡率較高,嚴重威脅著人類的生命健康[1-3]。因此,在入院初期即采用合理的方法評估患者病情和預后十分必要。皮質(zhì)脊髓束(cortical spinal tract,CST) 是人體內(nèi)重要的神經(jīng)通路,主要功能是控制運動。目前能夠用于CST檢查和觀察且技術已達到成熟標準的是磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術,DTI技術可對CST的形態(tài)結(jié)構等進行無創(chuàng)檢查,了解患者神經(jīng)纖維的排列與走行[4-5]。乙酰肝素酶(heparitinase,HPA)參與體內(nèi)多種炎癥反應,具有促進血管生成的作用,可誘導細胞分化與遷徙[6]。本研究對HICH患者進行了DTI檢查、血清HPA測定、CST損傷分級等,旨在探討DTI技術聯(lián)合HPA測定對HICH患者預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018年2月至2019年9月入院的HICH患者48例。其中男32例,女16例;年齡39~81歲,平均年齡(59.93±5.15)歲。納入標準:病歷資料完整,隨訪記錄詳細,可查找到各項檢查結(jié)果,包括肝、腎功能,血常規(guī),生化指標,腦部CT等;血液學參數(shù)無異常;發(fā)病前體能狀態(tài)評分少于2分;能夠配合醫(yī)生行DTI檢查;發(fā)育正常,未合并其他系統(tǒng)疾病;腦出血量≤35 mL。排除標準:合并腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??;既往發(fā)生過腦出血者;臟器功能嚴重損害或凝血功能不全者;伴有嚴重感染性疾病或免疫功能不全者;不能配合行DTI等檢查或存在磁共振檢查禁忌證者。按照預后結(jié)果分為對照組和預后不佳組,分組標準為隨訪3個月后肌力評估≥3級的患者為對照組,<3級的患者為預后不佳組。在研究開始前所有患者均由護理人員充分溝通,使患者能夠?qū)嶒灪椭委熯^程當中的操作流程有所了解,熟記有關注意事項,并能夠?qū)ο嚓P風險有一個充分的認識,同意實驗后簽署知情同意書。實驗的相關流程由實驗負責人組織成文件上報至我院倫理委員會,由倫理委員會審批,判斷實驗內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》后準許實驗進行。實驗有關的全部文件將保存于我院醫(yī)務科內(nèi)。兩組患者一般資料比較(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s),n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s),n(%)]

?組別 例數(shù) 男/女 平均年齡/歲 吸煙對照組 26 18/8 61.86±4.84 15(57.69)預后不佳組 22 14/8 59.35±6.93 13(59.09)統(tǒng)計量 χ2=1.053 χ2=1.342 t=1.168 χ2=1.392 P值 0.952 0.803 0.828 0.875

1.2 研究方法 所有腦出血患者均接受嚴密觀察,對于出血量≥30 mL的患者先穩(wěn)定病情,其DTI檢查可推遲至入院3 d后,所有患者行第一次DTI檢查的平均時間為入院后3.52 d(1~7 d)。參與本研究的患者隨訪時間為98~125 d,平均隨訪時間為114.52 d,患者復查DTI和血清HPA的時間為接受治療1個月后與治療3個月后。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清HPA,空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血,離心,取上層血清測定。CST損傷分級可分為4級,1級:病灶與CST無接觸,形態(tài)正常;2級:病灶影響CST,可見其被擠壓至對側(cè);3級:病灶貫穿CST,纖維束受壓迫而纖細,但尚未中斷;4級:病灶中斷CST,其遠端不可示。Brunnstrom評級分別對患者上肢、手、下肢的運動能力和敏捷度進行評估,共分為6級,從1級至6級表示運動功能越來越好,達到6級的患者其上下肢和手的運動能力幾乎正常。以上相關數(shù)據(jù)由一位研究者進行記錄、統(tǒng)計和分析,由另一位研究組成員進行復查,以減少錯誤,降低誤差。

表2 兩組患者rFA值和CST分級比較(±s)

表2 兩組患者rFA值和CST分級比較(±s)

?組別 例數(shù) rFA值 t值 P值 CST分級 t值 P值入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后 入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后對照組 26 0.81±0.14 0.89±0.06 0.91±0.16 4.502 0.042 2.42±1.84 1.88±0.45 1.28±0.83 5.637 0.026預后不佳組 22 0.65±0.21 0.71±0.11 0.74±0.05 2.214 0.067 3.73±1.29 3.48±1.02 3.02±0.72 3.431 0.062 t值 8.353 6.583 6.463 5.747 4.748 7.639 P值 0.003 0.015 0.018 0.037 0.046 0.012

1.3 磁共振檢查 磁共振采用全身成像MR 機(GE Discovery MR 750 3.0 T),16通道頭顱線圈,研究涉及的信號為T1WI和T2WI,同時采用液體翻轉(zhuǎn)衰減恢復(FLAIR)序列和彌散加權成像(DWI)軸位。參數(shù)設定:矩陣112×112,視野24 cm×24cm,b值為1 000 s/mm2,TR 6 636 ms,TE 90 ms,激勵次數(shù)(NEX)2,層間隔0.5 mm,彌散敏感梯度為16個方向。采集血腫區(qū)數(shù)據(jù),測量同一區(qū)域FA值3遍,計算平均值,rFA=患側(cè)FA/健側(cè)FA。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析,計量資料用(±s)表示,采用t檢驗進行組間比較,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果(見表2~4,見圖1)

患者性別對數(shù)據(jù)結(jié)果的影響不存在統(tǒng)計學意義。入院一周內(nèi),同對照組相比,預后不佳組的rFA值、血清HPA含量和Brunnstrom評級較低,而CST分級較高(P<0.05);接受治療1個月后,對照組和預后不佳組患者的患側(cè)肌力均得到不同程度改善,rFA值和血清HPA水平較入院時升高(P<0.05),且對照組HPA濃度高于預后不佳組(P<0.05)。接受康復治療3個月后,對照組患者的Brunnstrom評級高于預后不佳組(P<0.05),預后不佳組患者的CST級別較高(P<0.05),兩組患者的血清HPA含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),對照組rFA值高于預后不佳組(P<0.05)。入院后一周內(nèi)和康復治療1個月時的患者肌力分級與血清HPA含量和rFA值呈正相關(r=0.792,0.803,P<0.05)。

表3 兩組患者血清HPA含量比較(±s) 單位:ng/mL

表3 兩組患者血清HPA含量比較(±s) 單位:ng/mL

?組別 例數(shù) 入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后 t值 P值對照組 26 4.62±1.31 5.27±2.62 3.93±1.69 3.594 0.047預后不佳組 22 3.67±0.95 3.87±1.22 3.75±1.64 2.178 0.065 t值 4.361 5.058 2.704 P值 0.037 0.026 0.074

表4 兩組患者Brunnstrom分級比較(±s)

表4 兩組患者Brunnstrom分級比較(±s)

組別 例數(shù) 入院7 d內(nèi) 1個月后 3個月后 t值 P值對照組 26 4.74±1.96 5.02±1.52 5.37±1.32 2.796 0.056預后不佳組 22 2.73±1.78 3.26±1.73 3.73±0.75 2.573 0.060 t值 5.632 4.748 4.025 P值 0.027 0.026 0.035?

圖1 相關性檢驗

3 討論

HICH是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病,發(fā)病后患者的死亡率和致殘率較高,有研究顯示HICH患者發(fā)病后1個月內(nèi)的死亡率是心肌梗死的1.6倍,為32%~51%,得到及時救治存活下來的患者其神經(jīng)功能也存在不同程度的損害[7]。臨床上常用肌力評估來判斷患者的預后情況。以往報道顯示,CST受損程度與神經(jīng)功能損害程度聯(lián)系緊密,因此早期評價CST的受損程度可以及時有效的評估患者神經(jīng)功能損害情況,采取相應的診治方法,制定合理的康復策略,同時也能夠預測HICH 患者的預后[9-10]。DTI技術是近年來不斷發(fā)展的一項新興科技,是一項無創(chuàng)的、可以直接用于活體組織的MRI檢測方法,可以較清晰的觀察和計算出CST的損害程度。HPA是人體內(nèi)的一種蛋白酶,主要作用是降解細胞基質(zhì)中的硫酸乙酰肝素蛋白多糖,同時可促進內(nèi)皮細胞活化,HPA含量增加有利于組織間細胞的分化和遷移[8-10],促進血管內(nèi)皮下基膜裂解,有助于血管新生和血管網(wǎng)絡構建。

在無雜質(zhì)的情況下,水分子彌散至各個方向的概率相等,稱為彌散的各向同性,但由于人體內(nèi)存在各種細胞以及細胞間質(zhì),因此水分子彌散受到影響,向各個方向彌散的概率不再相等,稱為彌散的各向異性[11-14]。在一項有關腦出血患者的研究中,實驗者發(fā)現(xiàn)隨訪6個月后,運動功能恢復情況較好的患者,其早期彌散張量纖維示蹤成像(DTT)檢查顯示CST與血腫的關系多為臨近和部分壓迫,而DTT顯示CST被血腫穿行或中斷的患者運動功能恢復不佳,癱瘓概率高[15]。本研究中,根據(jù)患者預后情況分為兩組,入院一周內(nèi),預后不佳組的rFA值、Brunnstrom評級較低,而CST分級較高,接受治療1個月后,對照組和預后不佳組患者運動功能均得到不同程度提高,但對照組的rFA值和Brunnstrom評級顯著高于預后不佳組。接受康復治療3個月后,兩組患者的情況均趨于穩(wěn)定,而對照組的Brunnstrom評級和rFA值仍然高于預后不佳組,說明rFA可以作為評估CST受損情況的指標,rFA值越趨近于1表示CST受損越少,患者后期運動功能恢復的可能性越大。本研究結(jié)果顯示,血清HPA含量在HICH發(fā)病早期呈上升趨勢,1個月后可逐漸下降并趨于穩(wěn)定。HPA含量和腦缺血部位的血管重建和血液供應水平有關,發(fā)病1個月內(nèi)血清HPA含量同患者運動功能恢復情況呈正相關。

DTI技術能夠準確無創(chuàng)的獲得HICH患者rFA值,可用于評估患者CST受損程度,聯(lián)合血清HPA檢測可早期預測患者運動功能的恢復情況,建議嘗試臨床推廣使用。本研究存在納入病例數(shù)較少的局限性,且未探討出血量超過35 mL時的情況,計劃未來進一步實驗,以期解決以上問題。

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