楊麗芳，劉愛(ài)民，趙 瑞

（彌勒第一醫(yī)院，云南 彌勒 652399）

諾卡菌病是罕見(jiàn)的、嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，高危因素包括長(zhǎng)期應(yīng)用糖質(zhì)激素或免疫抑制劑的人群、人類免疫缺陷病毒感染、惡性腫瘤、實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植等。諾卡菌病預(yù)后較差，死亡率高[1]。因諾卡菌病罕見(jiàn)且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床易誤診為結(jié)核、真菌感染等，導(dǎo)致病情延誤而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。筆者于2019 年11 月12 日發(fā)現(xiàn)1 例男青年面部腫塊膿性分泌物培養(yǎng)出諾卡菌，為提高臨床診治陽(yáng)性率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，34 歲，因右側(cè)面頰部炎性腫塊破潰伴疼痛3 天入院。3 天前患者無(wú)明顯誘因右側(cè)面頰部出現(xiàn)一枚黃豆大小炎性丘疹，自覺(jué)癢痛不適。自行擠壓后皮損迅速增大，局部出現(xiàn)破潰，可見(jiàn)少許淡黃色滲液滲出，感疼痛明顯，隨至“私人診所”就診，予口服“藥物”治療1 天，具體診治不詳，病情無(wú)明顯緩解。皮損逐漸增大，約鵪鶉蛋大小，自覺(jué)疼痛加劇，無(wú)發(fā)熱、畏寒、頭痛、頭暈等癥?；颊?0 年余前曾有“消化道出血”病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。體檢：體溫37.1℃，脈搏90 次/min，呼吸21 次/min，血壓123/74mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺腹查體無(wú)特殊。皮膚科檢查：右側(cè)面頰部稍腫脹，見(jiàn)一枚約鵪鶉蛋大小炎性腫塊，皮溫高，皮損中央見(jiàn)針頭至米粒大小白色膿點(diǎn)，局部破潰，有少許淡黃色滲液滲出，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.8%。生化：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶237U/L，甘油三脂4.36mmol/L。空腹血糖無(wú)明顯異常。胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。入院診斷為皮膚癤腫，予“頭孢呋辛注射劑”靜滴，皮損無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院第二天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，經(jīng)對(duì)癥處理體溫恢復(fù)正常。入院第5 天皮損分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)提示諾卡菌屬。根據(jù)病史體征及細(xì)菌學(xué)檢查，修正診斷。右面部皮膚諾卡菌感染（見(jiàn)圖1 ～圖4）。治療：復(fù)方磺胺甲惡唑片，每次2 片口服，2 次/d，一周后隨訪患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍在隨訪中。

2 討論

圖1 皮膚諾卡菌感染臨床患者皮損：右側(cè)面頰部見(jiàn)一枚約鵪鶉蛋大小炎性腫塊，皮損中央見(jiàn)針頭至米粒大小白色膿點(diǎn)，局部破潰，有少許淡黃色滲液滲出

圖3 皮膚諾卡菌感染膿液的鏡下形態(tài)（革蘭染色）

圖4 皮膚諾卡菌感染膿液培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（弱抗酸染色）

諾卡菌是一種需氧性放線菌，屬于放線菌目。臨床常見(jiàn)的有巴西諾卡菌、星型諾卡菌、鼻疽諾卡菌等[2]，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對(duì)諾卡菌的研究越來(lái)越深入，其廣泛分布于土壤、水、空氣及某些昆蟲和植物體中，菌體直徑（0.5 ～1.0）μm，呈多向分枝狀，可斷裂成桿狀或球桿狀。常形成成鏈的氣生菌絲（Aerial hyphae）和基質(zhì)菌絲（Vegetative hyphae），偶爾在氣生菌絲上有分生孢子形成，生長(zhǎng)于瓊脂培養(yǎng)基表面，可滲入底層生長(zhǎng)。革蘭氏染色陽(yáng)性，有時(shí)可因染色不良而呈異染性。某些菌株生長(zhǎng)的某一階段可呈抗酸染色陽(yáng)性。DNA 中G+C 含量為64%～72%[3]。諾卡菌鑒別要點(diǎn)：形態(tài)群及形態(tài)特征，菌絲體的顏色，弱抗酸性；菌落生長(zhǎng)的時(shí)間、溫度、性狀及結(jié)構(gòu)；表型特征，主要包括腺嘌呤、絡(luò)蛋白、絡(luò)氨酸、黃嘌呤及次黃嘌呤的水解作用及對(duì)某些酶類和糖類分解的生化特征[4]。近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道及臨床發(fā)現(xiàn)諾卡菌感染以肺部感染多見(jiàn)，本病例患者無(wú)局部創(chuàng)傷、職業(yè)接觸及免疫力異常等易感因素，胸片正常，感染病灶見(jiàn)于面部，病史及臨床表現(xiàn)不典型且無(wú)影像學(xué)改變，導(dǎo)致入院誤診。故應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以免誤診、漏診。此外，本病還需與孢子絲菌病、非結(jié)核分枝桿菌感染、化膿性汗腺炎鑒別[5]。目前對(duì)諾卡菌屬敏感的抗菌藥物包括磺胺類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、部分頭孢菌素和喹諾酮類?；前奉愃幬镆恢笔瞧つw諾卡菌治療標(biāo)準(zhǔn)藥物，但是有文獻(xiàn)報(bào)道諾卡菌對(duì)磺胺甲噁唑有10.8%的耐藥，如對(duì)磺胺甲噁唑耐藥，可更換為亞胺培南和阿米卡星。利奈唑胺對(duì)耐多藥的諾卡菌敏感，對(duì)此類諾卡菌感染患者利奈唑胺有效。諾卡菌病的治療時(shí)間長(zhǎng)，有效治療時(shí)間不少于6 個(gè)月[1]。