王比男，黃 倩，曾 碩，譚快玲 ，莫鴻英

（長(zhǎng)沙市婦幼保健院婦產(chǎn)科，長(zhǎng)沙 410007）

會(huì)陰側(cè)切術(shù)是陰道分娩過程中為盡量避免新生兒窒息需盡早結(jié)束產(chǎn)程而施行的常用手術(shù)，在經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率達(dá)65%～95%［1］。會(huì)陰側(cè)切由于切斷了會(huì)陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌以及左側(cè)陰道的神經(jīng)、會(huì)陰部分神經(jīng)及血管，其瘢痕組織較會(huì)陰自然裂傷瘢痕組織相對(duì)較大，軟化時(shí)間更長(zhǎng)，且切口瘢痕增生、疼痛也是術(shù)后常見并發(fā)癥［2］。目前，產(chǎn)后瘢痕的治療方法主要有物理療法［3］、藥物治療［4］、激光治療［5］、電刺激技術(shù)［6］及其組合療法［7，8］等，不同的療法療效也不完全相同［9］。但由于會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦瘢痕部位的特殊性，藥物、激光、電磁療法等存在藥物副作用，或療程長(zhǎng)，或費(fèi)用高等缺陷，而手法按摩、機(jī)械刺激為代表的物理療法是運(yùn)用手法或機(jī)械刺激作用于人體體表的特定部位，以物理的力學(xué)刺激調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況的治療方法，也更易為患者所接受［10，11］。其中，以手法按摩為主的加壓療法配合其他技術(shù)對(duì)會(huì)陰部瘢痕修復(fù)成效已有較多報(bào)道［7，8］，且負(fù)壓療法對(duì)皮膚的修復(fù)效果也十分明顯［12］，但關(guān)于負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械療法對(duì)會(huì)陰部瘢痕的修復(fù)效果鮮見報(bào)道，為探明負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械療法對(duì)會(huì)陰部瘢痕的治療效果，本研究采用負(fù)壓振動(dòng)理療儀，以我院60例陰道分娩會(huì)陰側(cè)切皮膚瘢痕患者為研究對(duì)象，對(duì)負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械刺激治療女性會(huì)陰部瘢痕的臨床療效進(jìn)行分析，為負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械療法治療女性會(huì)陰側(cè)切瘢痕提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月～2018年8月在我院產(chǎn)后康復(fù)中心就診的60例會(huì)陰側(cè)切皮膚瘢痕患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者就診時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例?；颊叱踉\時(shí)均在產(chǎn)后42天，此前均未接受其它治療。其中，觀察組患者年齡 23～35（28.63±2.86）歲，對(duì)照組患者年齡 24～34（28.80±2.68）歲；觀察組患者身高153～170（160.60±3.74）cm，對(duì)照組患者身高151～172（160.27±5.12）cm；觀察組患者體重49～75（57.28±5.77）kg，對(duì)照組患者體重48～76（58.07±7.64）kg。兩組患者年齡、身高、體重等資料比較差異無顯著性（P＞0.05），所得結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備及治療步驟儀器設(shè)備：采用法國(guó)歐亞迪斯公司生產(chǎn)的Cellu M6 KeymoduleⅠ型負(fù)壓振動(dòng)理療儀。治療步驟：①頻率2Hz，平行撫平傷口，時(shí)間5分鐘；②頻率0Hz，平行傷口，左右扭轉(zhuǎn)探頭，時(shí)間10分鐘；③頻率0Hz，彈跳手法，時(shí)間15分鐘。

1.2.2 具體方法對(duì)照組：給予會(huì)陰瘢痕疼痛患者常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者保持外陰清潔干燥，月經(jīng)期勤換護(hù)墊，每天溫水沖洗會(huì)陰瘢痕，囑患者定期檢查瘢痕情況。穿純棉內(nèi)褲和寬松外褲，避免摩擦與刺激。治療組：采用負(fù)壓振動(dòng)理療儀進(jìn)行治療，第一次治療時(shí)間為產(chǎn)后42d，每周2次，共10次，其他常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組。第一次瘢痕評(píng)估時(shí)間為產(chǎn)后42d，第二次瘢痕評(píng)估時(shí)間為治療結(jié)束（產(chǎn)后11周），第三次瘢痕評(píng)估時(shí)間為治療結(jié)束后2個(gè)月（產(chǎn)后19周）。治療前及治療后均由同一名醫(yī)務(wù)工作者對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。對(duì)照組不采取任何瘢痕治療手段，記錄同等時(shí)間后會(huì)陰側(cè)切瘢痕修復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)2組患者均在產(chǎn)后42 d做第一次會(huì)陰側(cè)切瘢痕評(píng)估、治療結(jié)束（產(chǎn)后11周）和治療結(jié)束后2個(gè)月（產(chǎn)后19周）做第二次和第三次會(huì)陰側(cè)切瘢痕評(píng)估，評(píng)估瘢痕治療效果。

（1）瘢痕評(píng)分：瘢痕形成程度采用溫哥華瘢痕評(píng)估量表（VSS）［7］進(jìn)行評(píng)分，包括色澤、厚度、血供和柔韌度4個(gè)方面。其中，色澤：接近正常膚色、色素較淺、混合色澤、色澤較深分別為0、1、2、3分；厚度：接近正常皮膚、與正常皮膚差距≤1 mm、與正常皮膚差距1～2 mm、與正常皮膚差距2～4 mm、與正常皮膚差距＞4 mm分別為0、1、2、3、4分；血供：正常、膚色偏粉紅、膚色偏紅、膚色呈紫色分別為0、1、2、3分；柔韌度：正常、柔軟的（在最少阻力下皮膚可變形）、柔順的（在壓力下可變形）、硬的（不能變形，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力）、彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮）、攣縮（瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘廢和扭曲）分別為0、1、2、3、4、5分。VSS總分15分，分?jǐn)?shù)越高提示瘢痕越嚴(yán)重，分值越低的瘢痕情況越接近正常皮膚。

（2）采用視覺模擬評(píng)分［13］（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)定患者會(huì)陰疼痛強(qiáng)度。該方法由Woodforde于1972年首次用于疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)，方法是在紙上畫一條10 cm 橫線，兩端分別標(biāo)“0分”和“10分”，“0分”表示“無痛”，“10 分”表示“無法忍受的劇列疼痛”，中間表示不同強(qiáng)度的疼痛，患者將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)在直線上。視覺模擬評(píng)分的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中等疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以mean±SD表示，對(duì)組間比較采用t檢驗(yàn)，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以顯著差異P＜0.05和極顯著差異P＜0.01表示。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕 VSS評(píng)分情況分析2組產(chǎn)婦治療前后VSS評(píng)分情況可知（表1），治療組和對(duì)照組VSS評(píng)分皆隨時(shí)間的推遲逐漸降低，表明產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕都在逐漸修復(fù)。在產(chǎn)后42 d 時(shí)，瘢痕VSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明對(duì)照組與治療組在治療開始前會(huì)陰側(cè)切瘢痕的VSS情況相當(dāng)；治療結(jié)束（產(chǎn)后11周）時(shí)，治療組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），治療結(jié)束后2個(gè)月（產(chǎn)后19周）時(shí)，達(dá)極顯著差異水平（P＜0.01），表明治療組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的恢復(fù)速度和恢復(fù)效果皆顯著好于對(duì)照組，負(fù)壓機(jī)械刺激技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)療效顯著。

表1 產(chǎn)婦在治療前后的VSS評(píng)分情況（分）

2.2 會(huì)陰瘢痕疼痛評(píng)分情況分析2組產(chǎn)婦治療前后VAS評(píng)分情況可知（表2），治療組和對(duì)照組VAS評(píng)分皆隨時(shí)間的推遲逐漸降低，表明產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕疼痛程度皆在逐漸減輕。在產(chǎn)后42 d 時(shí)，瘢痕VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明對(duì)照組與治療組在治療開始前會(huì)陰側(cè)切瘢痕的VAS情況相當(dāng)；治療結(jié)束（產(chǎn)后11周）時(shí)，治療組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），治療結(jié)束后2個(gè)月（產(chǎn)后19周）時(shí)，達(dá)極顯著差異水平（P＜0.01），表明治療組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕疼痛程度的恢復(fù)程度和恢復(fù)速度顯著好于對(duì)照組，負(fù)壓機(jī)械刺激技術(shù)可顯著緩解可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕疼痛。

表2 產(chǎn)婦在治療前后的VAS評(píng)分情況（分）

2.3 治療前后VSS和VAS與年齡、身高、體重以及體重/身高比之間的相關(guān)分析分析2組產(chǎn)婦治療前后VSS和VAS與年齡、身高、體重以及體重/身高比之間的相關(guān)性（表3），結(jié)果表明，治療組和對(duì)照組在產(chǎn)后11周和產(chǎn)后19周的VSS皆與年齡呈極顯著正相關(guān)（P＜0.01），表明年齡越大，其VSS值越高，產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕越嚴(yán)重，修復(fù)效果越差；但治療組和對(duì)照組在產(chǎn)后42d、產(chǎn)后11周、產(chǎn)后19周的VSS與產(chǎn)婦身高、體重以及體重/身高比皆無顯著相關(guān)性（P＞0.05），表明產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)主要受年齡的影響，而與身高、體重等指標(biāo)無顯著關(guān)聯(lián)。而治療組和對(duì)照組在產(chǎn)后42d、產(chǎn)后11周、產(chǎn)后19周的VAS與產(chǎn)婦年齡、身高、體重以及體重/身高比皆無顯著相關(guān)性（P＞0.05），表明產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的疼痛程度與產(chǎn)婦并不受產(chǎn)婦年齡、身高、體重等因素的影響。

表3 產(chǎn)婦治療前后VSS和VAS與年齡、體重、身高的相關(guān)系數(shù)

3 討論

皮膚瘢痕是創(chuàng)傷皮膚愈合后的產(chǎn)物，產(chǎn)婦在自然分娩后，會(huì)陰部組織因裂傷或側(cè)切遭受損傷，修復(fù)時(shí)不能使組織完全再生，而以結(jié)締組織替代形成瘢痕［14］。而產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕過度增生給產(chǎn)后女性帶來諸多不適，如疼痛、瘙癢、緊縮感，甚至影響性生活［15］。但由于會(huì)陰瘢痕位于身體的私密部位，不影響外觀而不被產(chǎn)婦所重視；另一方面，受傳統(tǒng)文化影響，很多產(chǎn)婦對(duì)因瘢痕增生引起的局部觸痛和性交疼痛羞于啟齒而未主動(dòng)就醫(yī)，使得目前國(guó)內(nèi)對(duì)會(huì)陰瘢痕的治療關(guān)注也不高。就人體瘢痕而言，手術(shù)是主要治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是能夠去除或縮小瘢痕，但手術(shù)本身又面臨新的瘢痕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］；藥物療法效果也比較明顯，但常因局部疼痛劇烈及哺乳而難以被產(chǎn)婦接受［17］；臨床上也有激光、電磁療法及其復(fù)合療法［5-8］，其治療效果好，但由于會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦瘢痕部位的特殊性，難以被孕婦所接受。而以手法按摩和機(jī)械振動(dòng)為主的機(jī)械力刺激治療方法在治療形式上更易被產(chǎn)婦所接受。機(jī)械力刺激治療主要有加壓療法、負(fù)壓療法、針刺（針灸）等方式，以手法按摩為代表的加壓療法［3，7，11］、以針刺作用為代表的機(jī)械力刺激療法［10，18］對(duì)會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)皆具有較好的療效，且負(fù)壓修復(fù)四肢瘢痕等方面的療效也極為顯著［12，19］，但負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械療法應(yīng)用于會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)未見報(bào)道。因此，本研究采用法國(guó)歐亞迪斯公司生產(chǎn)的 Cellu M6 KeymoduleⅠ型負(fù)壓振動(dòng)理療儀（LPG）進(jìn)行負(fù)壓機(jī)械刺激治療，修復(fù)會(huì)陰瘢痕，探明負(fù)壓機(jī)械刺激技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)效果，以期為會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)提供一條新的手段。

瘢痕疙瘩是一種纖維過度增生性皮膚疾病，且與局部機(jī)械力密切相關(guān)，適度機(jī)械力刺激有利于維護(hù)和修復(fù)組織正常結(jié)構(gòu)和功能［20］。而機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的過程是機(jī)械外力轉(zhuǎn)化為生化信號(hào)，進(jìn)而參與細(xì)胞反應(yīng)［21］。在瘢痕疙瘩的發(fā)生及發(fā)展過程中，參與其傳導(dǎo)過程的信號(hào)通路主要有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β/Smad、MAPK、整合素、Wnt/β-catenin、RhoA/ROCK和腫瘤壞死因子α/核因子κB信號(hào)通路等［22］，而機(jī)械信號(hào)通過信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)為生化信號(hào)，進(jìn)而參與細(xì)胞反應(yīng)［23］。成纖維細(xì)胞是機(jī)械力作用下組織中的主要感受性細(xì)胞和效應(yīng)性細(xì)胞，對(duì)組織的重建起著關(guān)鍵的調(diào)控作用，力學(xué)生物學(xué)刺激被認(rèn)為是調(diào)控成纖維細(xì)胞合成與維持細(xì)胞外基質(zhì)平衡的一個(gè)決定性因素［24，25］。成纖維細(xì)胞在接受機(jī)械刺激后其細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)、周長(zhǎng)和橫截面積等均會(huì)發(fā)生規(guī)律性改變，同時(shí)機(jī)械力刺激還能促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、相關(guān)生長(zhǎng)因子的合成與釋放及細(xì)胞骨架重構(gòu)［19，26］。適宜范圍內(nèi)的機(jī)械刺激可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖，可引起細(xì)胞外基質(zhì)合成增加和多種生長(zhǎng)因子的分泌，導(dǎo)致組織發(fā)生適應(yīng)性改變［20］。大量研究［27，28］表明，力學(xué)刺激可以改變成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期，促進(jìn)增殖，并影響細(xì)胞外基質(zhì)中Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的代謝，低頻振動(dòng)可改變細(xì)胞周期，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，且與時(shí)間有關(guān)。本研究采用負(fù)壓結(jié)合不同手法及模式，并與低頻振動(dòng)（2Hz）相結(jié)合，通過治療頭產(chǎn)生的負(fù)壓吸力及振動(dòng)，持續(xù)不斷地對(duì)皮膚的結(jié)締組織進(jìn)行刺激，激活成纖維細(xì)胞，使其產(chǎn)生的膠原蛋白和彈性蛋白達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，改善瘢痕纖維化；同時(shí)機(jī)械振動(dòng)可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞，改善局部血液循環(huán)和局部營(yíng)養(yǎng)，從而抑制瘢痕過度增生和促進(jìn)瘢痕修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療組產(chǎn)后11周及產(chǎn)后19周，其瘢痕的表觀修復(fù)情況和疼痛程度皆顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療組和對(duì)照組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)效果（VSS評(píng)分）隨時(shí)間的推遲而變小，表明負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械刺激可顯著促進(jìn)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)，蘭小曼［3］、舒芊［7］等通過按摩療法也得到了類似結(jié)論；此外，本研究通過相關(guān)分析還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦會(huì)陰瘢痕療效（VSS評(píng)分）與產(chǎn)婦的年齡呈極顯著正相關(guān)，表明產(chǎn)婦越年輕，其修復(fù)效果越理想?？梢?，負(fù)壓振動(dòng)機(jī)械刺激技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰瘢痕修復(fù)療效顯著，且產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切瘢痕的修復(fù)效果受時(shí)間和年齡的雙重因素的影響。