龐 菁，李 翔

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長沙 410006；2.湖南省胸科醫(yī)院，長沙 410013）

塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，肺結(jié)核為其最重要的并發(fā)癥和主要的死因之一。據(jù)全國流調(diào)提示：塵肺人群結(jié)核合并率要遠(yuǎn)高于同年代的全國肺結(jié)核患病率的水平，最高為41倍，最低為4.6倍［1］。臨床上把這兩種病變復(fù)合共存的的特殊類型單列為塵肺結(jié)核［2］。由于塵肺結(jié)核是粉塵與結(jié)核菌協(xié)同作用引起的組織反應(yīng)，病理基礎(chǔ)復(fù)雜，在影像學(xué)上及臨床表現(xiàn)上，改變了塵肺與肺結(jié)核兩個(gè)病各自原有的特征，這給臨床的早期診斷帶來了很大的困難。本研究通過對155例塵肺結(jié)核患者和70例單純塵肺患者分別進(jìn)行結(jié)核感染T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB）、結(jié)核抗體（TBAb）、結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚實(shí)驗(yàn)（PPD）、痰涂片檢查等不同的檢測結(jié)果進(jìn)行分析，從而探討T-SPOT在塵肺結(jié)核病臨床快速診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月～2015年8月湖南省胸科醫(yī)院門診收治的疑似塵肺結(jié)核患者225例，在明確塵肺診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、根據(jù)臨床表現(xiàn)、動態(tài)影像學(xué)觀察、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及最后的追蹤判斷，在排除了其他疾病后，分為塵肺結(jié)核組與塵肺組。塵肺結(jié)核組患者155例：其中男123例，女32例，年齡在28～74歲，平均（52.94±15.52）歲；痰涂片找到抗酸桿菌7例，支氣管刷檢找到結(jié)核桿菌13例，涂陰但結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)陽性：5例，肺活檢確診為結(jié)核4例，結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、動態(tài)影像學(xué)觀察、經(jīng)抗結(jié)核治療有效（臨床癥狀改善，影像學(xué)復(fù)查提示病變吸收好轉(zhuǎn)）而診斷的126例。塵肺組70例：其中男64例，女6例，年齡在26～77歲，平均（53.3±15.40）歲。均符合中華人民共和國衛(wèi)生部塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2009）。

1.2 方法兩組患者全部進(jìn)行T-SPOT.TB、痰涂片抗酸染色、PPD皮試、結(jié)核抗體檢測，對兩組檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較、分析。同時(shí)對155例塵肺結(jié)核患者按正常免疫/免疫缺陷者分組，分別進(jìn)行T-SPOT.TB、PPD檢測。

1.3 主要試劑T-SPOT.TB試劑盒由上海復(fù)星有限公司提供；痰涂片抗酸染色：采用的是熒光染色法，試劑由珠海貝索提供；TB-PPD試劑（結(jié)核菌素純蛋白衍生物稀釋試劑）由北京祥生物瑞制品有限公司提供；結(jié)核抗體試劑由北京健來喜有限公司提供。所有的操作均嚴(yán)格的按照試劑說明書規(guī)范的進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對卡法檢驗(yàn)對各組檢出陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組測試結(jié)果兩組在年齡、性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。由表1可見，塵肺結(jié)核組T-SPOT陽性檢出率為92.26%；AFB陽性檢出率為12.90%；PPD皮，陽性檢出率為68.39%；結(jié)核抗體陽性檢出率為43.23% 。T-SPOT在塵肺結(jié)核組中陽性檢出率顯著高于其他檢測方法，與其他方法相比較，其對塵肺結(jié)核病的靈敏度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純塵肺組T-SPOT特異性為：90.0%；AFB特異性為：100%；PPD特異性為：54.29%；結(jié)核抗體特異性為87.14%；T-SPOT在塵肺組特異性與結(jié)核抗體比較無明顯差異（P＞0.05）；但高于PPD皮試的54.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 T-SPOT、AFB、PPD、TB-Ab的靈敏度與特異性的比較

2.2 塵肺結(jié)核組免疫缺陷組人群與正常免疫人群T-SPOT、PPD皮試實(shí)驗(yàn)結(jié)果在塵肺結(jié)核組中T-SPOT在免疫缺陷組及正常免疫塵肺結(jié)核患者中檢出率分別為86.2%和93.7%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PPD皮試在免疫缺陷組及正常免疫塵肺結(jié)核患者中檢出率分別為44.8%和73.8%兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 塵肺結(jié)核組免疫缺陷與免疫正常

3 討論

塵肺病是一種最為多見的職業(yè)病，在我國占各種職業(yè)病的人數(shù)的75.11%以上［3］，結(jié)核病作為塵肺病最主要的并發(fā)癥，不僅合并率高，一旦合并其死亡率也明顯增高。因此塵肺結(jié)核病的早診斷，早治療對患者至關(guān)重要。但因塵肺結(jié)核病缺乏典型的臨床癥狀及體征，在影像學(xué)上也改變了塵肺和肺結(jié)核兩個(gè)病各自原有的特征；痰涂片雖然有簡便、快捷、低廉的優(yōu)點(diǎn)，但檢出率低，不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和肺結(jié)核分枝桿菌；痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)耗時(shí)太長一般需要2月左右，快速培養(yǎng)也需45天左右；結(jié)核抗體檢測快速且費(fèi)用低，特異性高，但其敏感性過低，容易漏診。結(jié)核菌素試驗(yàn)易受卡介苗接種的影響和環(huán)境分枝桿菌間的交叉反應(yīng)影響而假陽性高，而無法鑒別區(qū)分卡介苗接種后反應(yīng)和結(jié)核分枝桿菌感染狀態(tài)。這些給臨床及時(shí)的診治帶來了很大的困難。

近年來，人們發(fā)現(xiàn)當(dāng)個(gè)體受到結(jié)核分枝桿菌抗原刺激時(shí)，體內(nèi)會產(chǎn)生結(jié)核分枝桿菌特異的記憶T淋巴細(xì)胞，并長期存在。當(dāng)致敏淋巴細(xì)胞再次遇到同種抗原后就能產(chǎn)生r-干擾素。而T-SPOT.TB就是采用體外ELISPOT（酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法）技術(shù)檢測結(jié)核分枝桿菌兩種特異性抗原：早期分泌性抗原靶蛋白6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP-10）兩種抗原刺激外周血中特異性T淋巴細(xì)胞分泌r-干擾素，通過檢測r-干擾素釋放的量來診斷是否有結(jié)核感染。ESAT-6、CFP-10均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域，它們僅存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群與4種非結(jié)核分枝桿菌（即堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌 、微黃分枝桿菌和蘇加分枝桿菌）基因組中，卡介苗和其他非結(jié)核桿菌缺失［4］。因此該檢查不受卡介苗影響，環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌對其影響也很小，特異性高，且整個(gè)檢測過程 約24～48小時(shí)即可。

本研究結(jié)果顯示：在155例塵肺結(jié)核患者中，T-SPOT.TB陽性者為143例，其敏感性為：92.3%，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體、痰涂片敏感性分別為：68.4%、43.3%、12.9%，T-SPOT.TB與這些方法比較靈敏度高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。塵肺組患者共70例，T-SPOT.TB陽性者為7例，其特異性為90%；結(jié)核菌素皮試陽性者為32例，特異性為54.3%；結(jié)核抗體陽性者為9例，特異度為87.1%；痰涂片陽性者為0，特異性為100%；T-SPOT.TB特異性明顯高于結(jié)核菌素皮試有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T-SPOT.TB特異性與結(jié)核抗體的特異性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者診斷意義相當(dāng)。雖然血清結(jié)核抗體特異性高，且診斷快速、費(fèi)用低，可作為結(jié)核的輔助診斷，但其敏感性低，容易漏診。塵肺結(jié)核組免疫缺陷組人群與正常免疫人群T-SPOT.TB中陽性檢出率分別為86.2%和93.7%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)核菌素皮試陽性檢出率分別為44.8%和73.8%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明T-SPOT.TB正常免疫組和免疫缺陷組均有良好的靈敏度；文獻(xiàn)報(bào)道：免疫抑制狀態(tài)不影響T-SPOT.TB敏感性，本研究與其相符［5］。PPD皮試結(jié)果受多種因素的影響，尤其在重癥結(jié)核、營養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)低下的情況下易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，其原因可能是：細(xì)胞免疫功能減弱時(shí)，CD4+T淋巴細(xì)胞減少，導(dǎo)致PPD反應(yīng)減弱，或無反應(yīng)。而T-SPOT.TB受機(jī)體免疫功能及年齡等因素的影響較?。?］，的原因是T-SPOT.TB所檢測的r-干擾素除由CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生外，自然殺傷細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞等也可產(chǎn)生，故對T-SPOT.TB檢測影響小。文獻(xiàn)報(bào)道：免疫抑制狀態(tài)不影響T-SPOT.TB敏感性，本研究與其相符。

可見，T-SPOT.TB與痰涂片抗酸染色、PPD皮試、結(jié)核抗體檢測相比較，雖其操作較復(fù)雜，成本較昂貴但其有較高的敏感性及特異性，受其他因素影響小，漏診率低，因其檢測時(shí)間僅需24～48小時(shí)，對缺乏典型的臨床癥狀及體征，免疫力低下的塵肺結(jié)核患者的早期診斷有著重要的參考價(jià)值，提高患者的生存率，減少醫(yī)療糾紛。