杜志勇，向正宗，喬云茂

（三峽大學人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺小兒外科，宜昌 443000）

急性闌尾炎是臨床常見且多發(fā)的急腹癥類型，好發(fā)于青壯年，發(fā)病率高，各年齡階段均有可能發(fā)病，尤其是20～30歲之間［1］。臨床多用手術治療，以往常采取傳統(tǒng)開腹闌尾切除術，其雖可有效切除病變組織，但手術用時長，失血量多，并發(fā)癥發(fā)生率也高［2］；隨著醫(yī)學技術的進步，腹腔鏡逐漸被引入治療，腹腔鏡闌尾切除術不僅創(chuàng)傷輕微，而且具有術后恢復迅速、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點［3］。本研究主要探究了這兩種手術方式對急性闌尾炎患者炎癥反應、血管粘附、胃腸功能及營養(yǎng)方面的不同影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇于2016年6月～2018年3月間在我院治療的100例急性闌尾炎患者作為研究對象，將之隨機分為觀察組與對照組。其中觀察組50例，包括男性29例，女性21例；年齡21～56歲；包括急性化膿性闌尾炎14例，急性穿孔性闌尾炎4例，急性單純性闌尾炎32例；發(fā)病至就診時間2.5～30 h。另外50例作為對照組，包括男性28例，女性22例；年齡22～58歲；包括急性化膿性闌尾炎15例，急性穿孔性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎30例；發(fā)病至就診時間2.0～29.5 h。兩組研究對象在性別、年齡、類型及發(fā)病至就診時間等一般資料方面無明顯不同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①所有患者均符合急性闌尾炎診斷標準［4］；②所有患者于我院治療前未接受其他藥物治療；③患者均自愿加入研究，并簽署知情同意書。排除標準：①排除既往有腹部手術史患者；②排除合并嚴重心、肝、腎等臟器病變或其他急腹癥患者；③排除免疫功能障礙或有全身感染性疾病患者。

1.2 治療方法觀察組采用腹腔鏡闌尾切除術，主要實施方法為：臍部行縱行5mm切口，交替鉗夾切開進腹，穿刺5 mmTrocar成功，注入CO2氣體，設定氣腹壓力7～10 mmHg不等，探查證實網(wǎng)膜向右下腹聚集，恥骨上穿刺 3 mmTrocar，左下腹反麥氏點穿刺 3 mmTrocar，分別進闌尾抓鉗及彎分離鉗，自闌尾根部分離系膜，0號微喬線結(jié)扎闌尾系膜后離斷，0號微喬線結(jié)扎闌尾根部，距離根部5 mm離斷闌尾放入手套中指內(nèi)，電凝燒灼闌尾殘端，將裝有闌尾的手指套自5 mmTrocar孔取出順利，吸盡腹腔內(nèi)液體，排盡腹腔內(nèi)殘余氣體，關閉5 mmTrocar，3 mmTrocar予以組織膠粘合妥當，術畢。

對照組采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術，主要實施方法為：右側(cè)麥氏切口，逐層切開進腹，自右側(cè)結(jié)腸旁溝向內(nèi)側(cè)找到升結(jié)腸，向下順結(jié)腸帶找到闌尾，組織鉗鉗夾闌尾提至腹外，結(jié)扎闌尾系膜血管，7號絲線結(jié)扎闌尾根部，距離根部5 mm離斷闌尾送檢，荷包包埋根部妥當，術畢，清點紗布器械無誤后，逐層關閉腹腔。

1.3 觀察指標于術前及術后5d分別采集兩組患者的空腹靜脈血5mL，離心分離上清。采用固相免疫色譜法檢測降鈣素原（PCT）；免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）及視黃醇結(jié)合蛋白（RbP）；酶聯(lián)免疫吸附法測定可溶性細胞間粘附分子-l（sICAM-l）和可溶性P-選擇素（sP-sel）；放射免疫分析法檢測胃動素（GAS）、胃泌素（MTL）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用平均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05時，認為其差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥反應比較術前，兩組患者PCT及CRP水平無顯著差異（P＞0.05）；術后，對照組患者PCT及CRP水平［（27.80±2.16）ng/mL及（39.30±4.69）mg/L］較術前顯著升高（P＜0.05），但術后觀察組PCT及CRP水平［（11.36±0.27）ng/mL及（22.47±4.43）mg/L］與術前相比無顯著差異（P＞0.05），且觀察組PCT及CRP水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥反應相關因子水平比較

2.2 兩組患者血管粘附相關因子水平術前，兩組患者sICAM-1及sP-sel水平無顯著差異（P＞0.05）；術后，兩組患者sICAM-1及sP-sel水平較術前均顯著降低（P＜0.05）；且觀察組sICAM-1及sP-sel水平［（228.57±30.86）μg/L及（24.52±4.49）μg/L］較對照組降低明顯（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者胃腸功能相關因子水平術前，兩組患者GAS及MTL水平無顯著差異；術后，兩組患者GAS及MTL水平均較術前顯著降低（P＜0.05），且觀察組GAS及MTL水平［分別為（191.01±17.36）pg/mL及（121.89±9.72）pg/mL］明顯高于對照組［分別為（178.14±21.18）pg/mL及（114.42±9.24）pg/mL］（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者血管粘附相關因子水平比較（μg/L）

表3 兩組患者胃腸功能相關因子水平比較（pg/mL）

2.4 兩組患者營養(yǎng)相關因子水平術前，兩組患者PA及RbP水平無顯著差異；術后，觀察組PA及RbP水平水平則與術前相比無顯著差異（P＞0.05），而對照組患者PA及RbP水平［分別為（0.025±0.004）g/L及（0.19±0.08）g/L］均較術前及術后觀察組均顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)相關因子水平比較（g/L）

3 討論

急性闌尾炎屬于臨床常見外科急腹癥，具有發(fā)病迅速、進展快及病情嚴重等特點，常見腹痛劇烈、發(fā)熱、腹瀉、惡心嘔吐、乏力及食欲不振等癥狀，病因與闌尾感染、梗阻及痙攣有關，能夠嚴重影響患者的日常工作與生活［5］。目前臨床常用治療方案為傳統(tǒng)開腹闌尾切除術，其應用時間較久，操作技術成熟，療效也比較顯著［6］，但是手術時間長，切口大，創(chuàng)傷嚴重，術后恢復時間長，并發(fā)癥發(fā)生率也較高［7-8］。而隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療逐漸成為治療急性闌尾炎的主流治療手段，不僅對患者創(chuàng)傷小，還能有效減短患者恢復時間，提前出院，減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

不論是傳統(tǒng)開腹闌尾切除術還是腹腔鏡闌尾切除術，兩種手術方式都屬于有創(chuàng)治療范疇，都具有引發(fā)機體炎癥反應的可能性［10］。當機體面對手術刺激時，就容易引起應激炎癥反應，一定程度上起到保護機體作用［11］，但過度炎癥反應則會影響內(nèi)環(huán)境，限制免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)感染等情況。PCT能夠反映全身炎癥活躍程度，其水平會因病原菌或寄生蟲感染而升高；CRP可反映機體應激反應程度，其水平變化與機體對創(chuàng)傷、感染及手術的反應性相關；兩者都屬于常見炎性標志物［7，12-16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后，觀察組PCT 及 CRP水平與術前已無顯著差異，對照組PCT及CRP水平則顯著高于術前及觀察組，提示開腹手術發(fā)生的炎癥反映情況更重，持續(xù)時間也更長，選擇腹腔鏡手術則有利于減輕炎癥程度，縮短炎癥反應持續(xù)時間。

急性闌尾炎出現(xiàn)炎癥反應時，會出現(xiàn)中性粒細胞及單核細胞浸潤，殺滅吞噬細胞的同時，會釋放大量的炎性細胞因子加重炎癥反應。sICAM-1源自中性粒細胞等細胞膜結(jié)合型粘附分子，其水平的異常表達與機體存在炎癥、腫瘤及損傷等情況有關，也是內(nèi)皮細胞損傷的早期變化；sP-sel是血小板活化的標志物，可介導單核細胞和中性粒細胞游出血管、白細胞與血管內(nèi)皮細胞的起始軸附及促進白細胞與血小板的軸附聚集［17-18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后，sICAM-1及sP-sel水平顯著低于對照組，提示腹腔鏡闌尾切除術能更好地調(diào)節(jié)血管粘附作用，減小其對機體炎癥反應的影響。

GAS由胃竇部G細胞分泌，受迷走神經(jīng)和激素雙重調(diào)節(jié)，可以增加胃慢波節(jié)律，促進出現(xiàn)胃竇動作電位，影響肌肉收縮。MTL由小腸上段嗜鉻細胞分泌，受神經(jīng)和體液因素雙重調(diào)節(jié)，可以促進消化間期胃腸收縮，大、小腸分節(jié)運動及胃排空。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后觀察組GAS及MTL水平顯著高于對照組，提示腹腔鏡闌尾炎切除術能更好地調(diào)節(jié)患者胃腸功能。

急性闌尾炎患者發(fā)作前可能會因為過度疲勞、免疫力低下等原因而經(jīng)歷一段較長時間的慢性炎癥過程，最終將導致患者闌尾部位發(fā)生炎癥感染，同時影響患者的食欲，使患者出現(xiàn)食欲不振或消化道癥狀，影響患者攝入營養(yǎng)，其中作為人體重要營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)臟蛋白含量的不足則會影響手術切口的正常愈合，PA及RbP是兩項重要的內(nèi)臟蛋白指標水平，可用于判斷蛋白質(zhì)急性改變，作為檢測營養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標［19-22］。本研究中發(fā)現(xiàn)，術后觀察組PA及RbP水平已無顯著差異，而術后對照組PA及RbP水平則較術前及術后觀察組顯著降低，提示傳統(tǒng)開腹闌尾切除術不利于患者在較短時間內(nèi)恢復營養(yǎng)，而腹腔鏡闌尾切除術對于患者恢復營養(yǎng)則用時較短。

可見，相較于傳統(tǒng)闌尾切除術，腹腔鏡闌尾切除術能更好地縮短患者炎癥反應持續(xù)時間及恢復營養(yǎng)時間，利于血管粘附作用及胃腸功能的調(diào)節(jié)，建議在具備并掌握腹腔鏡技術及設備的條件下，優(yōu)先選擇并采用腹腔鏡闌尾切除術。