閆慶，周啟昌

(1.大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

腎上腺囊性占位性病變少見(jiàn)，包含多種少見(jiàn)疾病，超聲對(duì)腎上腺占位性病變的定位和定性診斷價(jià)值已得到臨床認(rèn)可。本文回顧性分析2002年—2019年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18 例腎上腺囊性占位性病變的超聲聲像圖特征，以提高對(duì)腎上腺囊性占位性病變的超聲診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18 例腎上腺囊性占位病變患者中，男7 例，女11 例，年齡4～58 歲。運(yùn)動(dòng)后腰部劇烈疼痛1 例，偶有腰背部不適7 例，在體檢或其他疾病行超聲檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)10 例。所有腎上腺囊性占位均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。腎上腺腫瘤按大小分為≤3 cm，>3～<6 cm，≥6 cm三組。本研究中所有腎上腺囊性占位均以囊性成分為主。

1.2 使用設(shè)備和檢查方法

所有患者均行腹部彩色多普勒超聲和增強(qiáng)CT檢查。超聲檢查使用西門(mén)子S2000、飛利浦HD15等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。由熟悉腎上腺疾病超聲診斷的醫(yī)師分析所有患者超聲資料，并與增強(qiáng)CT、手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

18 例腎上腺囊性占位性病變中左側(cè)9 例，右側(cè)9 例；其中腎上腺囊腫14 例，囊性畸胎瘤2 例，嗜鉻細(xì)胞瘤囊性變1 例，腺瘤囊性變1 例(見(jiàn)圖1～圖3)。18 例腎上腺囊性占位性病變中，≤3 cm者3 例(17%)，為囊腫及畸胎瘤；3～6 cm者3 例(17%)，均為囊腫；≥6 cm者12 例(67%)，以囊腫為主，其他的則包括囊性畸胎瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤及腺瘤囊變。不同腎上腺囊性占位性病變的超聲測(cè)量分類(lèi)見(jiàn)表1。

圖1 腎上腺囊腫合并囊壁鈣化

圖2 腎上腺囊腫合并感染

圖3 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤囊性變

2.2 腎上腺囊性占位性病變的超聲3診斷

18 例腎上腺囊性占位性病變中，3 例巨大囊性占位定位困難。定性診斷準(zhǔn)確10 例，但均為單純性囊腫。復(fù)雜的腎上腺囊腫、囊性畸胎瘤、囊性變的嗜鉻細(xì)胞瘤及囊性變的腺瘤均定性困難，復(fù)雜腎上腺囊腫中合并囊壁鈣化2 例，囊內(nèi)出血1 例，感染1 例。囊性畸胎瘤表現(xiàn)為囊性包塊內(nèi)見(jiàn)散在分隔及鈣化斑，未能準(zhǔn)確定性。本研究中囊性變的腺瘤及嗜鉻細(xì)胞瘤無(wú)特征性超聲表現(xiàn)，聲像圖均表現(xiàn)為厚壁囊性包塊，囊壁厚薄不均。

表1 不同腎上腺占位大小超聲測(cè)量分類(lèi) 例

3 討 論

腎上腺囊性占位性病變少見(jiàn)，多數(shù)為良性病變，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯臨床癥狀，體積較大時(shí)可有腹部及腰背部疼痛，如合并感染或出血，癥狀較明顯，多在影像學(xué)檢查中意外發(fā)現(xiàn)，盡管CT檢查對(duì)腎上腺占位的診斷幫助很大，但臨床工作中超聲仍是首選檢查[1]。本研究腎上腺囊性占位性病變中較常見(jiàn)的是腎上腺囊腫，其次是腎上腺囊性畸胎瘤，腎上腺腫瘤的囊性變罕見(jiàn)。

常見(jiàn)的腎上腺囊腫包括上皮源性囊腫、寄生蟲(chóng)性囊腫、內(nèi)皮性囊腫以及假性囊腫等，其中以后者多見(jiàn)，上皮性囊腫次之。腎上腺囊腫惡變率低。近年來(lái)，外傷導(dǎo)致的腎上腺血腫逐漸增多，隨病程變化可演變?yōu)槟I上腺囊腫[2]。上皮性囊腫內(nèi)襯上皮細(xì)胞是真正的囊腫，多在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，較大者可對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)形成一定的壓迫，與周?chē)K器分界不清，定位存在困難。腎上腺囊腫根據(jù)內(nèi)容物及囊壁情況可分為單純性囊腫和復(fù)雜性囊腫。單純性囊腫囊壁光滑纖細(xì)，囊內(nèi)透聲好，診斷準(zhǔn)確率高[3]。復(fù)雜性囊腫包括囊腫內(nèi)部合并出血、感染及囊壁鈣化。囊腫合并出血時(shí)體積多較大，可有休克表現(xiàn)，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)粗細(xì)不等的分隔，表現(xiàn)為類(lèi)似于感染尤其是類(lèi)膿腫的聲像圖，內(nèi)部可見(jiàn)分隔，合并感染的囊腫內(nèi)部透聲差，囊壁可增厚。腎上腺囊腫合并鈣化多見(jiàn)于假性囊腫和寄生蟲(chóng)性囊腫，當(dāng)囊壁部分鈣化時(shí)，囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚能進(jìn)行判定；當(dāng)囊腫合并囊壁完全鈣化時(shí)，腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)無(wú)法確認(rèn)，診斷存在一定盲區(qū)，但所幸腎上腺區(qū)域殼樣鈣化多見(jiàn)于腎上腺囊腫，是特征性表現(xiàn)。

畸胎瘤來(lái)源于原始生殖細(xì)胞，含內(nèi)、中、外三個(gè)胚層組織的2～3 種組織成分，其中外胚層成分最多，內(nèi)胚層成分較少，病理上可包括皮膚、毛發(fā)、牙齒、脂肪、骨骼、軟組織等。根據(jù)分化程度分為成熟畸胎瘤和不成熟畸胎瘤，成熟型畸胎瘤又稱(chēng)為皮樣囊腫或囊性畸胎瘤。本研究中2 例囊性畸胎瘤均為成熟型畸胎瘤。畸胎瘤多見(jiàn)于青少年，最常發(fā)生于女性性腺卵巢，生殖腺外的畸胎瘤少見(jiàn)，發(fā)生于腎上腺者更加罕見(jiàn)。腎上腺畸胎瘤常見(jiàn)于女性，多為良性病變，但有潛在惡變的風(fēng)險(xiǎn)。腎上腺畸胎瘤多為無(wú)功能性腫瘤，呈緩慢生長(zhǎng)，對(duì)周?chē)M織形成一定的壓迫，其臨床癥狀與腫瘤的大小及是否合并壞死及出血有關(guān)，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛及腰背部疼痛等。腎上腺畸胎瘤超聲表現(xiàn)多樣，多為囊性為主的混合回聲團(tuán)塊，內(nèi)部可見(jiàn)散在強(qiáng)回聲，內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。若以一種成分為主，而其他組織成分較少時(shí)，術(shù)前診斷存在一定的困難，影像學(xué)易診斷為錯(cuò)構(gòu)瘤或髓樣脂肪瘤等，多依賴(lài)病理學(xué)檢查明確診斷。

腎上腺囊性占位性病變尚可見(jiàn)于腎上腺腫瘤的囊性變，腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤等良性腫瘤多數(shù)病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，隨著體積的逐漸增大，內(nèi)部出血變性、壞死及囊性變概率增多[4]。本研究中腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤合并囊性變各1 例，最大徑均大于6 cm。腎上腺腫瘤囊性變超聲均表現(xiàn)為腎上腺區(qū)域厚壁囊性腫物，腫瘤中央部分無(wú)回聲，囊壁及囊內(nèi)均不易探及血流信號(hào)。腫瘤囊性變與腎上腺囊腫鑒別之處在于腫瘤囊性變囊壁多表現(xiàn)為厚薄不均，而腎上腺囊腫絕大多數(shù)囊壁纖細(xì)光滑。其他以囊性為主的腎上腺囊性病變包括腎上腺淋巴管瘤及其他良惡性腫瘤的囊性變，本研究未見(jiàn)上述病變。腎上腺淋巴管瘤來(lái)源于淋巴管，是一種良性腫瘤，呈多房性[5]。

右側(cè)腎上腺與肝臟及腎上極毗鄰，當(dāng)囊性病變較大時(shí)壓迫肝包膜或腎臟包膜，向肝臟或腎臟突入，超聲影像學(xué)可表現(xiàn)為類(lèi)似肝臟或腎臟囊性腫物，容易發(fā)生定位錯(cuò)誤。左側(cè)腎上腺與脾臟、胃腔及左腎毗鄰，其潛在生長(zhǎng)空間較大，也不易準(zhǔn)確定位。單純性腎上腺囊腫聲像圖特征明顯，定性診斷較可靠，而其他腎上腺囊性占位性病變由于其內(nèi)部或囊壁聲像圖的復(fù)雜表現(xiàn)，無(wú)法準(zhǔn)確定性，但所幸腎上腺囊性占位主要是良性病變，其臨床危險(xiǎn)性并不大，一般不需處理，較大者或合并感染、出血時(shí)，需對(duì)癥處理或手術(shù)治療。較大的腎上腺腫物超聲診斷較困難，大多是由于腫物回聲多樣，不易分辨腫物與鄰近臟器及組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[6]。

總之，腎上腺囊性占位性病變少見(jiàn)，較大的囊性病變定位存在一定的困難。單純性囊腫較易明確診斷，囊腫合并出血及鈣化、囊性畸胎瘤、囊性變的嗜鉻細(xì)胞瘤及囊性變的腺瘤診斷困難。