金梅，邱志橋

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 528200)

隨著人們用眼不良習(xí)慣的增加及工作環(huán)境的改變等，近視眼的患病率明顯上升。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)病理性近視會對視功能造成較大的損害，同時也證實近視與青光眼密切相關(guān)[1-2]，是青光眼的高危因素之一，對于高度近視青光眼患者，其視神經(jīng)纖維更容易受到損傷。視盤旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度的缺損可以作為青光眼早期診斷的高特異性、敏感性指標(biāo)[3-4]。因此對不同近視患者RNFL厚度的檢測，能夠提高青光眼的診斷率。本研究中，選用光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)(OCT)對近視患者予以檢測分析。OCT檢測黃斑、視盤等部位，具有無創(chuàng)性等優(yōu)點，通過檢測分析近視患者RNFL厚度及黃斑外環(huán)區(qū)厚度變化及特點，為臨床青光眼診斷等提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年3月在我院眼科就診的120 例(221眼)患者，將其分為中低度近視組32 例(Ⅰ組，58眼，屈光度：0～-0.6 D)，高度近視組28 例(Ⅱ組，53 眼，屈光度>-0.6 D～-18.0 D)，高度近視青光眼組36 例(Ⅲ組，62 眼，屈光度>-0.6 D～-18.0 D)，正常視力組24 例(Ⅳ組，48 眼，屈光度：-0.5 D～0.5 D)。其中Ⅰ組男18 例，女14 例，年齡(23.45±6.18) 歲；Ⅱ組男17 例，女11 例，年齡(28.43±6.72) 歲；Ⅲ組男23 例，女13 例，年齡(28.66±7.87) 歲；Ⅳ組男13 例，女11 例，年齡(29.15±8.02) 歲。Ⅰ組、Ⅱ組以及Ⅲ組受檢者的眼壓均為10.0～21.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，視盤C/D均≤0.4，雙眼C/D差值≤0.2；Ⅲ組患者的眼壓>24 mmHg 。4 組受檢者的年齡、性別構(gòu)成比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受角膜測厚儀、裂隙燈、眼壓、驗光儀、B超等檢查，入組者矯正視力均>0.8；無眼底視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變；無高血壓或糖尿病等；對本次研究相關(guān)內(nèi)容均知情并簽署同意書；獲院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)資料不全；嚴(yán)重精神??；無法配合本次檢查及相關(guān)研究。

1.3 方法

1.3.1 RNFL厚度的測量分析

采用OCT成像儀(topcon公司，型號：triton)，所有操作需于暗室內(nèi)進行。經(jīng)OCT檢查會自行顯示出注視光的具體位置，操作醫(yī)師通過OCT監(jiān)視屏幕調(diào)整掃描光環(huán)的圓心，直至能夠?qū)?zhǔn)受檢者視盤中心為止，并進行快速的掃描檢查。左、右眼均掃描3 次，并將滿意的檢查結(jié)果保存，整個操作均由同一名專業(yè)醫(yī)師來操作，從而排除人為干擾因素。所有檢測到的數(shù)據(jù)均統(tǒng)一存錄后以備分析，主要包括每一個測量點的厚度曲線情況、RNFL眼底的掃描，RNFL上、下象限，顳側(cè)以及鼻側(cè)象限的厚度，視盤周圍全周厚度平均值等。右眼位檢測按順時針方向進行，左眼以右眼的鏡像位并按逆時針方向進行檢測。象限的具體劃分：均按照鐘點位進行，上方象限>10:30至1:30鐘點方向；下方象限>4:30至7:30鐘點方向；鼻側(cè)象限>1:30至4:30鐘點方向；顳側(cè)象限>7:30至10:30鐘點方向。

1.3.2 黃斑外環(huán)區(qū)厚度檢測

對受檢者黃斑中心凹予以放射狀掃描并按照區(qū)域的大小不同，將黃斑具體劃分為不同的同心圓，其中中央?yún)^(qū)直徑1 mm，內(nèi)環(huán)區(qū)直徑>1～3 mm，外環(huán)區(qū)直徑>3～6 mm。在外環(huán)區(qū)以90 °為夾角將其環(huán)分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)共4個象限，象限劃分情況與RNFL厚度檢測相同，在本研究中選取黃斑外環(huán)區(qū)進行測量分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 4組RNFL厚度比較

通過OCT掃描檢測發(fā)現(xiàn)，視盤旁上象限以及下象限的RNFL厚度較厚，顳側(cè)象限次之，鼻側(cè)最薄。Ⅰ組與Ⅳ組不同象限的RNFL厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其余各組患眼的各象限RNFL厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ組與其他3組相比較，視盤旁上象限、下象限、鼻側(cè)象限的RNFL厚度均減小，同時視盤周圍全周厚度也有所減小，而顳側(cè)象限厚度則明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 4組RNFL厚度比較

2.2 4組患者黃斑外環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅰ組及Ⅳ組比較發(fā)現(xiàn)，黃斑外環(huán)區(qū)的上方視網(wǎng)膜厚度以及顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ組與Ⅱ組比較，黃斑外環(huán)區(qū)的上方視網(wǎng)膜厚度、顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而鼻側(cè)與下方視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組與Ⅳ組的黃斑外環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度各象限情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 4組患者黃斑外環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度情況比較

2.3 近視患者屈光度數(shù)與RNFL厚度以及黃斑外環(huán)區(qū)厚度的相關(guān)性分析

近視患者的屈光度數(shù)與RNFL的上象限、下象限以及鼻側(cè)象限厚度呈明顯的負(fù)相關(guān)性(r值分別為-0.269，-0.336，-0.221，P<0.05)；與顳側(cè)象限的RNFL厚度呈顯著正相關(guān)性(r=0.319，P<0.05)；與黃斑外環(huán)區(qū)的上方、下方以及鼻側(cè)象限的視網(wǎng)膜厚度呈顯著負(fù)相關(guān)性(r值分別為-0.267，-0.322，-0.225，P<0.05)，與黃斑外環(huán)區(qū)的顳側(cè)象限視網(wǎng)膜厚度呈顯著正相關(guān)。

3 討 論

目前，國內(nèi)的近視患病率逐年升高，尤其是隨著近年各種電子產(chǎn)品在生活中的應(yīng)用，人們生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致青少年近視發(fā)病率明顯升高。近視極易引發(fā)開角型青光眼病變，易導(dǎo)致患者的視神經(jīng)損傷，也是青光眼的常見誘發(fā)因素之一[5-6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，視神經(jīng)纖維丟失以及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡是青光眼的主要病理學(xué)特點，近視患者的眼底變化會增加青光眼處理的復(fù)雜性，也影響青光眼的診斷。雖然臨床通過觀察眼底視盤、周圍神經(jīng)纖維層形態(tài)變化而提高青光眼的診斷率，但結(jié)果仍存在較大的差異性。隨著近年醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，OCT技術(shù)開始被廣泛運用于臨床眼科的檢測與診斷。OCT技術(shù)發(fā)展成熟，具有無創(chuàng)以及非接觸性等特點，能夠準(zhǔn)確觀察與測量生物組織的內(nèi)部構(gòu)造[9-10]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)提示[11]，OCT檢測結(jié)果與活體組織學(xué)檢測RNFL厚度的結(jié)果存在顯著的相關(guān)性。OCT具有更好的掃描深度以及較強的分辨率，能夠準(zhǔn)確檢出RNFL、黃斑以及視盤等部位的病變情況，進而提高青光眼早期的診斷率，為臨床提供了依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)各組的視盤旁RNFL上、下象限厚度均較厚，而顳側(cè)象限次之，鼻側(cè)象限的RNFL厚度最薄，與既往的報道結(jié)果基本相符[12]。本次結(jié)果表明，Ⅰ組(中低度近視)、Ⅱ組(高度近視)、Ⅲ組(高度近視青光眼)患者的視盤旁上象限、下象限以及鼻側(cè)象限的RNFL厚度會隨著近視屈光度的升高而逐年變得薄弱，顳側(cè)的RNFL厚度則逐漸增加，其中Ⅲ組表現(xiàn)更加顯著，由此表明高度近視青光眼患者的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷、視神經(jīng)纖維層的丟失更加嚴(yán)重，與相關(guān)文獻數(shù)據(jù)顯示內(nèi)容基本相一致[13]。分析其原因，可能與以下3種情況有關(guān)。第一，近視患者的屈光度增加、眼軸增長，視盤鼻側(cè)會向顳側(cè)旋轉(zhuǎn)并向前方牽拉；第二，近視者顳側(cè)視盤會隨著眼軸增長而發(fā)生傾斜，并形成逆時針方向轉(zhuǎn)位，且患者視網(wǎng)膜顳側(cè)的纖維束會產(chǎn)生明顯重疊，進而增加了顳側(cè)RNFL厚度；第三，近視者眼軸增長，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸發(fā)生突變且軸突明顯減少，同時眼球壁發(fā)生明顯擴張，進而影響視網(wǎng)膜的正常血流。上述結(jié)果顯示，高度近視青光眼需要注意RNFL的損傷，同時對于屈光度增加而RNFL顳側(cè)厚度薄的患者，則需要與早期青光眼相區(qū)別。本研究發(fā)現(xiàn)，4 組受檢者黃斑外環(huán)區(qū)以顳側(cè)象限視網(wǎng)膜厚度最薄，而上方、下方以及鼻側(cè)象限較厚，與機體黃斑神經(jīng)纖維層的解剖學(xué)相符[14]。在各個近視組中，黃斑外環(huán)區(qū)域顳側(cè)及上方象限厚度會隨著屈光度的增加而薄弱，其中Ⅲ組最薄，這是因為高度近視青光眼者的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜發(fā)生萎縮，進而造成視網(wǎng)膜厚度相對變薄。有研究認(rèn)為[15]，隨著近視屈光度的增加，眼軸拉長且視網(wǎng)膜表面切線力變強，進而造成黃斑中心凹變淺，黃斑外環(huán)區(qū)厚度變薄。本次結(jié)果也顯示隨著近視屈光度數(shù)增加，黃斑外環(huán)區(qū)厚度明顯變薄，尤以高度近視青光眼者最顯著，這對于早期診斷青光眼有一定的價值。本文對屈光度數(shù)與RNFL厚度及黃斑外環(huán)區(qū)厚度相關(guān)性分析得出，隨著近視者屈光度數(shù)的增加，高度近視眼患者的RNFL、黃斑外環(huán)區(qū)厚度均明顯變薄，而顳側(cè)厚度變薄趨勢較弱，這也完全符合黃斑神經(jīng)纖維解剖學(xué)上的結(jié)構(gòu)變化，而高度近視患者鞏膜發(fā)生物理性改變可能是造成視盤旁中心凹視網(wǎng)膜變薄的主要因素。