劉奇志， 吳衛(wèi)華， 陳 潔， 王 雷， 宮 霞， 楊 玲

上海市胸科醫(yī)院(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院)超聲科，上海 200030

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各種類型的栓子阻塞肺動脈主干或其分支，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。研究表明，PE是心血管疾病中主要的死亡原因之一，而下肢深靜脈血栓是PE血栓栓子的主要來源，有關靜脈血栓的發(fā)生率是否存在性別差異的流行病學研究已有多個國家展開[1]，結(jié)論各不相同。有研究[2]發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲是發(fā)生深靜脈血栓的高危因素。還有一些研究[3]表明，隨著年齡增長，PE的發(fā)病率會增加。因此，隨著人口老齡化問題的加劇，如何及時有效地發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓顯得尤為重要。目前彩色多普勒超聲檢查仍是下肢靜脈血栓診斷的首選方法，因其靈敏度及準確度均較高，可以有效判斷血栓的有無及部位。目前對于不同部位下肢靜脈血栓與PE的相關性研究結(jié)論不一，本研究旨在通過超聲檢查結(jié)果分析下肢靜脈血栓發(fā)生部位與PE之間的關系，為臨床及時發(fā)現(xiàn)PE高危人群并盡早干預提供依據(jù)，并為PE患者的病情評估以及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月初至2019年12月底我院心內(nèi)科收治的312例患者。其中男性148例，女性164例，年齡24～92歲，平均年齡(57.95±11.11)歲。

1.2 方 法 使用GE LOGIQ E9、HITACHI Ascendus、SIEMENS SC2000彩色多普勒超聲儀，下肢靜脈探頭頻率為5～7 MHz?；颊呷⊙雠P位，從腹股溝處自上而下，連續(xù)掃查髂外靜脈、股靜脈，脛前靜脈、脛后靜脈、大隱靜脈；俯臥位或側(cè)臥位掃查腘靜脈、肌間靜脈、小隱靜脈。檢查時，探頭做縱橫切面掃查及血管壓癟試驗，觀察血管內(nèi)徑變化及管腔內(nèi)部回聲和血流信號充盈情況。記錄下肢靜脈有無血栓形成及血栓發(fā)生部位。肺動脈CT造影記錄肺動脈主干及分支有無栓子形成。并記錄每位患者的年齡、性別及腫瘤病史。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Stata 15.1軟件錄入并分析，連續(xù)性計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)范圍[M(P25,P75)]進行統(tǒng)計描述，組間差異性分析采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)及構(gòu)成比n(%)表示，采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗進行組間差異性分析；采用多因素Logistic回歸分析計算各因素優(yōu)勢比(odds ratio，OR)，根據(jù)OR值確定PE的危險因素。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

患者均行CT肺動脈造影及下肢靜脈超聲檢查明確有無PE以及下肢靜脈血栓和發(fā)生部位。其中PE組120例，非PE組192例?；颊吆Y選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 患者篩選流程及結(jié)果

PE組和非PE組患者在性別、年齡、肺癌合并情況、下肢靜脈血栓發(fā)生情況及部位方面均存在顯著差異(P<0.05)。PE組男性患者占比和年齡中位數(shù)低于非PE組患者，而肺癌合并率顯著高于非PE組。PE組患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于非PE組，其中，肌間靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈和腓靜脈血栓的發(fā)生率均在2組患者中存在顯著差異(表1)。

考慮到性別、年齡、腫瘤合并情況可能影響下肢靜脈血栓的發(fā)生，故在下肢靜脈血栓患者和非下肢靜脈血栓患者中對這些因素進行比較。結(jié)果表明，下肢靜脈血栓患者和非下肢靜脈血栓患者的男性占比分別為37.72%(43/114)和53.03%(105/198)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)。而下肢靜脈血栓患者中肺癌的合并率顯著高于非下肢靜脈血栓患者[13.16%(15/114)vs2.53%(5/198)，P<0.001]。因此，通過多因素Logistic回歸分析校正性別及肺癌合并率，結(jié)果表明存在下肢靜脈血栓仍與更高的PE發(fā)生率顯著相關(OR=8.344，95%CI 4.867～14.304，P<0.001)。

為進一步明確不同部位下肢靜脈血栓與發(fā)生PE的關聯(lián)性，將PE組和非PE組間存在顯著差異的肌間靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈和腓靜脈血栓發(fā)生情況納入多因素Logistic回歸分析。校正性別和肺癌合并率后的結(jié)果表明，存在肌間靜脈血栓、腘靜脈血栓或脛后靜脈血栓均與PE的發(fā)生顯著相關(P<0.05)，是PE的獨立危險因素(表2)。

表1 下肢靜脈血栓組與非下肢靜脈血栓組患者臨床特征比較

表2 PE的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

深靜脈血栓可導致PE[1]，其中下肢深靜脈血栓導致PE的風險極大。目前有相關指南[2]將D-二聚體作為篩查PE的指標，如結(jié)果為陽性再行血管超聲檢查。有研究[3]表明，近端靜脈血栓患者的D-二聚體高于遠端，但D-二聚體水平不能單獨用于近端與遠端靜脈血栓的鑒別，也無法明確血栓存在的位置。因此，彩色多普勒超聲依然為檢測下肢靜脈血栓的首選方法，其優(yōu)勢在于除明確有無靜脈血栓，更能明確血栓存在的具體部位。目前對于下肢靜脈血栓的不同部位與PE的相關性研究存在不少爭議：有研究認為90%以上急性PE來自近端靜脈的血栓，如髂靜脈、股靜脈、腘靜脈。一些對于孤立性小腿肌間靜脈血栓(isolated calf muscle vein thrombosis，ICMVT)的相關研究[4-6]表明肌間靜脈可引起PE。又有一些研究[7]發(fā)現(xiàn)脛靜脈、腓靜脈、肌間靜脈并發(fā)PE率之間差異無統(tǒng)計學意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)，PE組患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于非PE組，下肢靜脈血栓與更高的PE發(fā)生率顯著相關。PE組和非PE組下肢靜脈血栓發(fā)生情況及部位均存在顯著差異(P<0.05)。PE組肌間靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓發(fā)生率均顯著高于非PE組(P<0.05)。PE發(fā)病率的升高與下肢靜脈血栓的發(fā)生部位相關，血栓存在于肌間靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈或腓靜脈者，其PE的發(fā)生率較高。以往肌間靜脈血栓與PE的關聯(lián)性頗具爭議，有一部分學者認為小腿肌間靜脈血栓不是下肢主干靜脈血栓，因此引發(fā)PE的危險性較小，未予以重視。隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展和超聲醫(yī)生對肌間靜脈血栓檢出率的增加，由肌間靜脈血栓引發(fā)的PE報道逐漸增多。本次研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析所得OR值可知，存在肌間靜脈血栓、腘靜脈血栓或脛后靜脈血栓均是PE的獨立危險因素，與PE的發(fā)生顯著相關(P<0.05)。該結(jié)果的產(chǎn)生可能與我院超聲科重視肌間靜脈的掃查相關。下肢靜脈超聲檢查技術(shù)與臨床醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)、早診斷PE，降低下肢靜脈血栓患者并發(fā)致死性PE的風險息息相關，下肢靜脈各部位尤其是非主干靜脈肌間靜脈的超聲檢查必須認真仔細。