劉 聰，陳 冰，周文杰，胡振興

（樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，樂山 614000）

腎結(jié)石容易發(fā)生尿路堵塞，導(dǎo)致腎內(nèi)積水而發(fā)生疼痛，甚至?xí)l(fā)展成為尿毒癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，臨床上對于腎結(jié)石主要采取藥物治療和手術(shù)治療，當(dāng)藥物治療無法緩解，或者結(jié)石直徑較大無法溶解時，則進(jìn)行外科手術(shù)治療［1］。目前，隨著醫(yī)療器械的不斷完善，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用在臨床治療中。微創(chuàng)手術(shù)根據(jù)取石通道直徑大小而分為微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等特點，但是學(xué)者對這種手術(shù)方法存在較大爭議［2］。本研究選取我院近一年所收治的80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采取微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)分別聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘對復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，探討最佳手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月～2019年1月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者80例作為本次研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例，入選患者均經(jīng)過B超、腎臟CT、尿常規(guī)等臨床檢查確診，結(jié)石大小、位置明確；知曉本研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除凝血功能障礙、合并心、肺、肝、腎等功能異?；颊?；合并心腦血管疾病患者、精神疾病及意識障礙患者；既往存在上腹部手術(shù)、腎臟手術(shù)患者。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石部位等一般資料見表1，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，組間對比數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法觀察組患者采取微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘，取患者俯臥位，建立靜脈通道，放置輸尿管鏡，插入導(dǎo)尿管，墊高患者腰部，取患者仰臥位，常規(guī)消毒操作部位，沿著輸尿管注入生理鹽水，促使腎盂內(nèi)充盈膀胱，形成人工腎積水。在C臂或B超引導(dǎo)下精確穿刺目標(biāo)盞，利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張手術(shù)通道，逐級擴(kuò)張到F18，留置 F18 負(fù)壓吸引清石鞘，建立經(jīng)皮腎鏡工作通道，和中心負(fù)壓吸引相連，針對手術(shù)需要，調(diào)整負(fù)壓，將壓力控制在150mmHg，經(jīng)鞘放置微創(chuàng)腎鏡，利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)，清除碎石。放置F5-F6雙J管，留置腎造瘺管。術(shù)后監(jiān)測患者體征變化，注意術(shù)后不良反應(yīng)。對照組患者采取微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②對比兩組患者手術(shù)前后腎功能及腎血流指標(biāo)，包括腎血流最高速度（Vmax）、尿素氮、血肌酐，阻力指數(shù)（RI）、心臟收縮速度/心臟擴(kuò)張速度（S/D）。③對比兩組患者結(jié)石清除率、二次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生情況（腹腔臟器損傷、術(shù)后出血、腹膜后血腫、感染和尿源性膿毒血癥等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所獲取的數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，平均年齡、平均病程、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、腎血流指標(biāo)采取平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用t檢驗，性別占比、結(jié)石部位、輕石率、并發(fā)癥發(fā)生率采取百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，如果組間對比數(shù)據(jù)差異值P<0.05，則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），如表2所示。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組患者手術(shù)前后腎功能、腎血流指標(biāo)對比兩組患者手術(shù)前腎功能（Vmax、尿素氮、血肌酐）、腎血流指標(biāo)（RI、S/D）對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），手術(shù)后，兩組患者的尿素氮、血肌酐指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），觀察組患者的Vmax、RI、S/D均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），如表3所示。

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能、腎血流指標(biāo)比較

2.3 兩組患者清石效果、二次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者二次手術(shù)率和尿源性膿毒血癥的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），觀察組結(jié)石清除率顯著高于對照組（P<0.05），兩組腹腔臟器損傷、術(shù)后出血、腹膜后血腫和感染的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），如表4所示。

表4 兩組患者清石效率、二次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多見于青壯年，主要表現(xiàn)為腰部不同程度的疼痛、酸脹，結(jié)石數(shù)量、大小不同，疼痛感也不同。如果結(jié)石位置固定、體積較大，則多表現(xiàn)為腰部酸脹，隨身體活動時隱隱作痛；如果結(jié)石體積較小，可隨身體運動而移動，致使腰腹部出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活［3］。臨床上對于該病既往多采取藥物、開放手術(shù)和體外沖擊碎石法治療，其中藥物治療主要針對結(jié)石直徑小的患者，開放手術(shù)主要針對伴有較大創(chuàng)傷、出血量較多患者，體外碎石需多次實施才可清除結(jié)石，容易造成腎功能損傷，損害患者機(jī)體功能［4］。近年來，隨著影像學(xué)、腹腔鏡技術(shù)、醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡逐漸應(yīng)用在臨床中，成為復(fù)雜性腎結(jié)石的有效治療手段。而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇合適的通道，本研究基于此，就不同通道應(yīng)用效果展開對比研究。

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)皮腎通道明顯縮小，可減少擴(kuò)張次數(shù)，降低術(shù)中對腎臟損傷，降低術(shù)中出血量［5-6］。在碎石過程中，輸尿管鏡比較細(xì)，擺動幅度比較大，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證［7］。但是也有學(xué)者表示［8］，腎輸尿管鏡操作腔道比較小，主要通過高壓灌注的方式進(jìn)行取石、碎石，這樣可能影響取石效果及清石率，延長手術(shù)時間，并發(fā)感染等疾病。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者各項手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組。由此說明，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療復(fù)雜性腎結(jié)石更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

對比兩組患者的腎功能、腎血流指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者的尿素氮、血肌酐指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組患者的Vmax、RI、S/D均明顯優(yōu)于對照組。說明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘對腎功能、腎血流的影響，主要是手術(shù)對腎實質(zhì)的損傷、高壓灌注對腎臟集合系統(tǒng)的損傷較小。通過本研究證實，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道更小，聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘可減輕腎臟損傷，進(jìn)而促使腎血流恢復(fù)。

觀察患者的手術(shù)清石率顯著高于對照組，二次取石率顯著低于對照組，提示微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石效果優(yōu)于單用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，且可降低二次取石率。另外，經(jīng)皮腎鏡取石需建立腎通道、腎造瘺等操作，在一定程度上造成腎實質(zhì)性損傷，進(jìn)而引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的尿源性膿毒血癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘可減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生。因此，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療復(fù)雜性腎結(jié)石是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，因微通道操作通道直徑受限，不宜處理體積較大腎結(jié)石，但是對于多發(fā)性結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石優(yōu)勢明顯。

總而言之，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中具有顯著的應(yīng)用價值，清石率高、手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，二次手術(shù)率低，并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但是兩種手術(shù)各有各的特點，在臨床實際工作中，還需結(jié)合患者的實際情況選擇針對性的手術(shù)方式，以進(jìn)一步保證治療效果。