熊 潔，趙俐紅，李 靂

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041）

急性缺血性腦卒中（AIS）為臨床常見腦血管疾病之一，好發(fā)于老年人群，隨著我國人口老齡化的加劇，AIS發(fā)病率也顯著升高［1］。及時入院就診可改善AIS患者預(yù)后，但部分患者經(jīng)相關(guān)治療后，病情仍呈進(jìn)行性加重，而缺乏有效治療手段，預(yù)后較差，臨床稱其為進(jìn)展性缺血性腦卒中（PIS）［2］。AIS中PIS發(fā)生率為20%～40%，病情進(jìn)展多延續(xù)至發(fā)病后7d，具有較高的致殘率及致死率［3］。故分析PIS發(fā)生的影響因素，給予相應(yīng)防控措施，以改善患者預(yù)后，有其必要性。基于此，本研究回顧性分析我院324例＞60歲AIS者臨床資料，以評估PIS發(fā)生的影響因素，為臨床PIS診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月～2018年9月我院324例＞60歲AIS者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＞60歲者；發(fā)病至就診時間＜1d者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性等其他因素引起腦栓塞者；合并嚴(yán)重感染或近1個月存在感染征象者；近1個月手術(shù)或外傷史者；近1周內(nèi)使用激素治療者；伴血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；自身免疫性疾病者。324例患者男性221例，女性103例；年齡61～72歲，平均（65.21±4.32）歲。

1.2 方法利用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）［5］評估患者就診至發(fā)病7d內(nèi)神經(jīng)功能缺損變化情況，若SSS評分較就診時增加≥18%，則判斷為PIS，否則為NPIS組。記錄兩組性別、年齡、就診時神經(jīng)功能缺損程度、吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄、血壓降低、發(fā)熱情況及血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、D二聚體（DD）水平。其中神經(jīng)功能缺損程度根據(jù)SSS評分評估，SSS評分0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度；生化指標(biāo)均為患者入院24h內(nèi)常規(guī)抽取的肘靜脈血；血糖使用自動生化分析儀（奧林巴斯株式會社，AU2700）檢測；TC、TG、LDL-C、HDL-C采用酶比色法（試劑由浙江世紀(jì)康大醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）檢測；DD使用免疫比濁法（試劑由上海太陽生物技術(shù)有限公司）檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以mean±SD表示，使用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的影響因素采用Logistic回歸分析；數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的單因素分析324例年齡＞60歲AIS患者中PIS 76例（23.46%），納入PIS組；非PIS 248例（76.54%），納入NPIS組。兩組性別、年齡、就診時神經(jīng)功能缺損程度、吸煙史、酗酒史、高血壓史、冠心病史情況及TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PIS組糖尿病史、顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄、血壓降低、發(fā)熱發(fā)生率及血糖、TC、LDL-C、DD水平明顯高于NPIS組（P<0.05），HDL-C水平則低于NPIS組（P<0.05），見表1。

表1 影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的單因素分析［n（%）］

2.2 影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的多因素分析將影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的單因素代入多因素Logistic回歸分析中，糖尿病史、顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄、血壓降低、發(fā)熱及高血糖、高TC、高DD是影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05），見表 2。

3 討論

年齡＞60歲者是AIS的好發(fā)人群，且此類人群常合并多種基礎(chǔ)疾病，可嚴(yán)重影響病情進(jìn)展，使AIS致殘率及致死率進(jìn)一步升高［6］。另外，在長期高血壓的影響下，腦血流自動調(diào)節(jié)閾值上移，腦缺血區(qū)腦血流自動調(diào)節(jié)機(jī)制可完全喪失，加重腦水腫，引起缺血范圍增加，加速病情進(jìn)展，導(dǎo)致PIS［7］。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，PIS的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體血壓、血糖、血脂多種因素相關(guān)［8］。對此，本研究也就影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的相關(guān)因素展開分析，以制定防控措施，減少PIS發(fā)生率，為改善AIS患者生存質(zhì)量提供新思路。

表2 影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的多因素分析

本研究結(jié)果顯示，兩組就診時神經(jīng)功能缺損程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示AIS患者發(fā)病后神經(jīng)功能損傷程度與PIS發(fā)病無明顯相關(guān)性。PIS組糖尿病史、血糖水平明顯高于NPIS組。分析其原因可能與血糖水平較高者腦組織葡萄糖水平較高，易出現(xiàn)葡萄糖無氧代謝，導(dǎo)致乳酸堆積，使腦組織缺氧壞死加??；腦缺血缺氧時，高血糖能引起細(xì)胞外興奮性氨基酸增多，引起線粒體損傷，誘導(dǎo)細(xì)胞缺氧壞死，造成病情加重有關(guān)［9］。且PIS組顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄發(fā)生率明顯高于NPIS組。考慮該結(jié)果與AIS發(fā)病后參與側(cè)支循環(huán)代償?shù)哪X血管或頸動脈存在狹窄，可導(dǎo)致代償不足，易加重組織缺血缺氧性壞死有關(guān)［10］。此外，PIS組血壓降低、發(fā)熱發(fā)生率明顯高于NPIS組。推測該結(jié)果由以下2個因素作用引起：①AIS患者多伴高血壓、動脈粥樣硬化性改變，對腦血流調(diào)節(jié)能力較差，在血壓顯著降低時，半暗帶區(qū)缺血及腦灌注不足情況將進(jìn)一步加劇［11］；②發(fā)熱則能促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，引起缺血缺氧腦組織產(chǎn)生乳酸增加，誘發(fā)酸中毒，加速神經(jīng)細(xì)胞壞死［12］。而PIS組TC、LDL-C水平高于NPIS組，HDL-C水平則低于NPIS組。即脂代謝障礙與PIS的發(fā)生相關(guān)。究其原因可能與脂代謝紊亂影響血栓素A2的釋放，使血栓形成增加，擴(kuò)大梗死灶面積，促進(jìn)病情惡化有關(guān)［13］。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腦組織損傷嚴(yán)重者釋放大量凝血因子，激活凝血-纖溶系統(tǒng)，而PIS的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂密切相關(guān)［14］。本研究結(jié)果也表明，PIS組DD水平明顯高于NPIS組。這也說明，AIS患者繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)使DD水平，可誘發(fā)PIS。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄、血壓降低、發(fā)熱及高血糖、高TC、高DD是影響年齡＞60歲AIS患者PIS發(fā)生的獨立危險因素。這也證實，PIS的發(fā)生與糖代謝、脂代謝、發(fā)熱、血壓調(diào)節(jié)、凝血-纖溶功能紊亂和側(cè)支循環(huán)障礙等多種因素相關(guān)。不僅如此，還有學(xué)者提出，缺血引起的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致AIS繼發(fā)性損傷的重要病理生理機(jī)制，能誘導(dǎo)PIS的發(fā)生［15］。但本研究收集的資料有限，未探究炎癥反應(yīng)與PIS的關(guān)系。故還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量，納入更多因素，完成Logistic回歸分析，以保證研究結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，合并糖尿病史、顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄、血壓降低、發(fā)熱及高血糖、高TC、高DD的年齡＞60歲AIS患者更易出現(xiàn)PIS，臨床可根據(jù)上述指標(biāo)制定防控措施，以改善AIS患者生存質(zhì)量。