魏 來(lái)，黃 俊，周 柔，唐軼珣，陳文雁，劉景詩(shī)，孔高茵

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)沙 410005；湖南省圍術(shù)期加速康復(fù)麻醉臨床醫(yī)學(xué)研究中心，長(zhǎng)沙 410005）

肝葉切除術(shù)中常采用肝門血流阻斷法（如pringle法）阻斷入肝血流，以充分暴露術(shù)野，減少術(shù)中出血，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝葉切除。肝門阻斷伴隨的肝臟缺血再灌注損傷（hepatic ischemia reperfusion injury，HIRI）可導(dǎo)致術(shù)后肝功能損害甚至肝功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。研究表明［1］切肝術(shù)后住院期間死亡率可高達(dá)4.5%，術(shù)后肝功能障礙發(fā)生率可高達(dá)19%，肝門阻斷超過(guò)20min是其中的重要原因。HIRI是復(fù)雜的病理生理學(xué)過(guò)程，無(wú)菌性炎癥反應(yīng)在其中發(fā)揮了重要作用。穴位電刺激是祖國(guó)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，能在多個(gè)器官缺血再灌注損傷中發(fā)揮保護(hù)作用。本研究擬探索經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）對(duì)HIRI的影響及高遷移率族蛋白1（HMGB1）在其中發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

本研究經(jīng)湖南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（審批號(hào)：2018-26）。選擇2018年4月～2019年6月期間在我院行擇期開(kāi)腹外葉切除術(shù)患者60例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（T組）和對(duì)照組（C組）。

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～65歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；擇期開(kāi)腹肝葉切除術(shù)，切除肝段數(shù)為2～3段；術(shù)前肝腎功能正常；Chlid-Pugh分級(jí)為A級(jí)；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加臨床；有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；有精神疾病不能正確表達(dá)者；不適宜實(shí)施TEAS者，如對(duì)電刺激敏感者、心臟起搏器置入者、穴位部位皮膚感染破損者；術(shù)中行肝門阻斷同時(shí)聯(lián)合其它阻斷（如下腔靜脈阻斷）；肝門阻斷時(shí)間＜20min或＞40min；再次切肝手術(shù)患者；出血量大于800mL或術(shù)中輸血；術(shù)后進(jìn)入ICU治療者。

1.2 分組及麻醉管理T組采用Ⅴ型華佗牌電子針療儀進(jìn)行干預(yù)，在全麻誘導(dǎo)前30min由針灸科醫(yī)師選取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、曲池、足三里和三陰交穴，用酒精紗布擦拭四處皮膚，干燥后貼上電極片，連接電刺激儀。T組于全麻誘導(dǎo)前開(kāi)始經(jīng)皮穴位電刺激，術(shù)中持續(xù)刺激，直至手術(shù)結(jié)束，麻醉蘇醒后，出手術(shù)室前或出恢復(fù)室之前停止電刺激。C組僅貼電極片，不予電刺激。TEAS方案：刺激強(qiáng)度為患者能夠耐受的最大上限，疏密波，2/100Hz。

穴位確定方法：見(jiàn)圖1。足三里穴：小腿前外側(cè)，犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指；三陰交穴：小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上3寸；內(nèi)關(guān)穴：前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間；曲池穴：屈肘，肘橫紋外側(cè)和肱骨外上髁連線的中點(diǎn)。

圖1 足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、曲池穴的定位方法

麻醉方案：兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉方案，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管。以患者入室安靜時(shí)的心率和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓作為基礎(chǔ)值。靜脈注射咪達(dá)唑侖、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼和丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后行控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)值及術(shù)中血壓、心率的變化調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量。術(shù)中維持正常體溫。若術(shù)中血壓、心率高于或低于基礎(chǔ)值的20%，根據(jù)情況給予不同類型心血管活性藥物或輸注液體，維持循環(huán)穩(wěn)定。切肝期間采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，在肝組織切除前采用限制性輸液策略，以林格液2～3mL/kg/h維持，控制CVP在1～5cmH2O，尿量1mL/kg/h以上。當(dāng)肝組織切除后靜脈快速輸液（膠體和晶體液）恢復(fù)血容量，避免低血容量。外科醫(yī)師采取

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、切除肝段數(shù)、肝門阻斷時(shí)間，最后一次阻斷開(kāi)放后20min時(shí)抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)乳酸值，于麻醉前（T0）、再灌注后（最后一次肝門阻斷松開(kāi)）6h（T1）、24h（T2）、48h（T3）抽取中心靜脈血檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、HMGB1水平和腫瘤壞死因子α（TNF-α）濃度。使用美國(guó)GEM3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸濃度，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALT、AST含量，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清HMGB1和TNFα水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以例（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、肝門阻斷時(shí)間、切除肝段數(shù)、阻斷后20min時(shí)乳酸值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、HMGB1和TNF-α濃度比較由表2可見(jiàn)，手術(shù)前，兩組患者ALT、AST、HMGB1及TNFα濃度水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。肝門阻斷開(kāi)放后各時(shí)間點(diǎn)兩組ALT、AST、HMGB1及TNFα濃度均明顯高于T0（P<0.05），且兩組均表現(xiàn)為隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降；T組同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)均低于C組（P<0.05）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ALT、AST、HMGB1及TNFα濃度比較

3 討論

肝移植、肝葉切除術(shù)中伴隨的肝臟缺血再灌注損傷常難以避免，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增加。目前臨床上缺乏切實(shí)有效、可行性強(qiáng)的防治措施。穴位電刺激在心腦等重要器官的缺血再灌注損傷中顯示出較好的防治效果，其機(jī)制主要涉及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等［2-4］。穴位電刺激在肝臟缺血再灌注損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也被證明是有效的。研究表明，電針刺激大鼠足三里穴能夠抑制70%肝臟HIRI后ALT和TNF-α的升高，改善病理學(xué)變化［5］；電針刺激大鼠陽(yáng)陵泉穴能夠減輕肝臟缺血再灌注6h后肝細(xì)胞凋亡，并導(dǎo)致Bax、caspase-3蛋白表達(dá)量降低，bcl-2蛋白表達(dá)上調(diào)［6］；電針刺激雙側(cè)陽(yáng)陵泉能夠抑制肝組織iNOS產(chǎn)生，降低NO、MDA含量，提高SOD活力［7］。臨床研究也證實(shí)有效。有學(xué)者［8］選取肝癌肝臟部分切除術(shù)患者，術(shù)前3d開(kāi)始每日電針刺激雙側(cè)日月、氣沖、陽(yáng)陵泉穴30min，能夠明顯增加術(shù)后6h和24h的SOD活性、降低MDA水平，從而降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。

兩組患者Chlid-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、切除肝段數(shù)、肝門阻斷時(shí)間和阻斷后20min時(shí)乳酸值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中術(shù)中切除肝段數(shù)、肝門阻斷時(shí)間和術(shù)中微循環(huán)狀態(tài)直接影響術(shù)后肝功能水平，表明兩組患者有可比性。因限制了納入為切除2-3葉肝葉的患者，阻斷時(shí)間多為30分鐘左右，因此術(shù)中僅檢測(cè)一次乳酸值，乳酸值基本正?？梢暈榛颊咝g(shù)中微循環(huán)狀況良好；通過(guò)文獻(xiàn)檢索和中醫(yī)專家意見(jiàn)，確定了足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、曲池四個(gè)穴位的搭配。四個(gè)穴位配伍具有疏通氣血、扶正祛邪、調(diào)和臟腑以及治療肝脾等消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的作用［9］。研究采用全麻誘導(dǎo)前30min開(kāi)始經(jīng)皮穴位電刺激，持續(xù)至出手術(shù)室之前，無(wú)需術(shù)前去病房干預(yù)，簡(jiǎn)便易行；且為無(wú)創(chuàng)操作，患者易于接受；由針灸科醫(yī)師確定穴位，專業(yè)準(zhǔn)確。

血清ALT和AST是較好的評(píng)估急性肝損傷的指標(biāo)，本試驗(yàn)中在HIRI后6h、24h、48h時(shí)，兩組ALT和AST與術(shù)前比較均明顯升高，提示肝損傷嚴(yán)重；T組患者ALT和AST 上升趨勢(shì)與C組患者相似，但濃度均低于同一時(shí)間點(diǎn)C組，表明TEAS在一定程度上減少了肝細(xì)胞損傷，對(duì)HIRI后引起的肝細(xì)胞破壞起到一定的保護(hù)作用。

研究表明，炎癥反應(yīng)和氧自由基是灌注早期肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制［10］，高遷移率族蛋白1（HMGB1）在其中發(fā)揮了重要作用［11］。高遷移率族蛋白B1是一種存在于幾乎所有真核細(xì)胞內(nèi)的非組蛋白核蛋白。HMGB1在細(xì)胞受到刺激后，可以分泌到胞外，作為重要的炎癥介質(zhì)和促炎因子啟動(dòng)并維持炎癥反應(yīng)［12］。HMGB1可能是臨床上HIRI后最相關(guān)的損傷相關(guān)模式分子（DAMP）［13］，患者在肝臟切除術(shù)后HMGB1升高，其水平與缺血持續(xù)時(shí)間和術(shù)后ALT峰值呈正相關(guān)；而在小鼠實(shí)驗(yàn)中，靜脈注射針對(duì)線粒體的抗氧化劑MitoQ能夠限制DAMP的釋放，減少無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，抑制HIRI。

本試驗(yàn)表明，兩組患者在HIRI以后6h、24h、48h時(shí)血清HMGB1和TNFα水平均升高，兩組趨勢(shì)一致，而相同時(shí)間點(diǎn)T組血清HMGB1與TNFα水平低于C組，提示TEAS的抗炎作用可能是通過(guò)調(diào)控HMGB1的過(guò)度釋放來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這可能為HIRI提供了新的和有希望的治療靶點(diǎn)。已經(jīng)有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示出類似的結(jié)果。有研究顯示［14］miR-449b-5p可通過(guò)靶向HMGB1和使NF-κB途徑失活來(lái)減輕HIRI；大鼠70%HIRI模型中使用抗HMGB1的單克隆抗體能夠改善肝功能損傷程度，改善肝臟再生方式［15］；首次發(fā)現(xiàn)［16］使用HMGB1-siRNA可降低小鼠肝缺血再灌注期間HMGB1的核質(zhì)轉(zhuǎn)移和釋放約60%-70%，同時(shí)能夠明顯抑制肝 TLR4、TLR2、RAGE、TNF-α、IL-1β、IL-6，MCP-1、iNOS和COX-2的過(guò)度表達(dá)。

穴位刺激是無(wú)創(chuàng)/微創(chuàng)的操作，經(jīng)歷了多年臨床實(shí)踐，副作用輕微，比直接進(jìn)行基因調(diào)控安全性高，臨床易推廣。本研究初步研究了經(jīng)皮穴位電刺激足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、曲池穴對(duì)開(kāi)腹肝葉切除術(shù)患者肝轉(zhuǎn)移酶、HMGB1和TNFα的影響，今后可以進(jìn)一步研究最優(yōu)的穴位刺激方案和深入探索HMGB1在其中發(fā)揮的內(nèi)在作用。