劉兆平，謝 輝，曾滿萍，李國民，孫 偉，曹紀(jì)保，鄧加勤

（郴州市第一人民醫(yī)院，郴州 423000）

痙攣性偏癱是卒中后較為常見的并發(fā)癥，臨床以上肢屈肌、下肢伸肌痙攣多見，重者可致患肢疼痛、主被動運動受限、關(guān)節(jié)攣縮，久之影響肢體功能和日?；顒幽芰?。早期動態(tài)評定痙攣狀態(tài)、并及時給予有效干預(yù)，對患者的整體康復(fù)至關(guān)重要［1］。近年研究顯示：綜合康復(fù)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、藥物、矯形器等治療方法可以不同程度改善痙攣性偏癱，但因治療費用高、療效難持久，病情易反復(fù)［2-4］。沖擊療法是郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心謝輝教授團隊在長期的臨床實踐中總結(jié)的一套以中醫(yī)推拿療法與西醫(yī)康復(fù)相結(jié)合為理論基礎(chǔ)，根據(jù)病因、病機及康復(fù)評定分析，通過施術(shù)者徒手快速施力、快速撤力、反復(fù)發(fā)力等沖擊定向治療；牽伸訓(xùn)練即運用外力和手法牽伸短縮或攣縮組織并使其延長。在研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩法聯(lián)用能更好的降低肌張力、更有效的舒緩肌肉痙攣、改善局部血運、減輕肌纖維化，進而促進患者穩(wěn)步康復(fù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年06月～2018年12月在我院神經(jīng)康復(fù)病區(qū)住院的初發(fā)腦卒中并發(fā)痙攣性偏癱患者60例。所有患者按入院先后及數(shù)字表法隨機納入對照組、沖擊療法組、沖擊療法+牽伸訓(xùn)練組，各20例。三組患者的基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法對照組：在腦出血、腦梗死等對癥支持治療、護理基礎(chǔ)上，盡早進行綜合康復(fù)訓(xùn)練，1次/天，6次/周，2周為1療程，連續(xù)治療4周（2療程）。包括：（1）體位轉(zhuǎn)移、良肢擺放等日常訓(xùn)練；（2）站立平衡、主被動運動、步態(tài)訓(xùn)練等運動療法；（3）電針、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)理療項目；沖擊療法組在對照組的基礎(chǔ)上增加沖擊療法項目，操作要點如下：（1）精準(zhǔn)評估，確定痙攣部位及肌肉；（2）徒手以揉、拿、按、點、拍等手法施術(shù)于患側(cè)痙攣肢體，協(xié)助患者充分放松痙攣肌肉；（3）依據(jù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及康復(fù)評定結(jié)果，固定近端骨骼，握拳徒手或采用康復(fù)錘（項目組自制）反復(fù)、快速錘擊患者的痙攣部位及周圍；（4）施力技巧以具有沖擊力并且快速的發(fā)力方式反復(fù)作用于痙攣部位，總體沖擊力度以患者能耐受為原則，切忌用力過猛；（5）時間與療程：每次30min左右，1次/d，6次/周，2周為1療程，連續(xù)治療4周。沖擊療法+牽伸訓(xùn)練組：在乙組治療的基礎(chǔ)上再給予牽伸訓(xùn)練，操作要點如下：（1）牽伸前先進行康復(fù)評估；（2）牽伸方法：根據(jù)患者活動受限的情況，利用特殊的抑制/促進技術(shù)如PNF手法來治療，主要手法有：收縮-放松，保持-放松，慢反向-維持-放松；（3）牽伸強度：以低強度長時間的持續(xù)牽伸為宜；（4）時間與療程：被動牽伸持續(xù)時間每次30～60s、休息15～20s，每次15～20min，1次/d，6次/周，2周為1療程，連續(xù)治療4周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 療效評定所有入組患者治療前、治療1療程后、2療程后各評定一次，盡量固定由一名康復(fù)醫(yī)生采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在雙盲狀態(tài)下進行康復(fù)評定。

1.3.1 運動功能評定采用Fugl-Meyer 運動功能評分量表（FMA）簡化版［5］，對患側(cè)肢體的運動功能進行康復(fù)評定。上肢、下肢分別33和17個條目，每個條目0～2分、滿分100分，評分越高，提示運動功能接近正常。

1.3.2 日?；顒幽芰υu定采用 Barthel氏ADL 指數(shù)記分法（MBI）［5］，評分≤ 40 分提示生活完全或大部分不能自理；41～60分提示生活部分自理；≥61分提示生活能夠自理。

1.3.3 肌張力評定采用改良Ashworth痙攣量表（Modified Ashworth Scale，MAS）［5］，肌張力分為0-Ⅰ-Ⅰ+-Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ級共6級，分級越低，提示肌張力越接近于正常；分級越高，提示肌張力越高或被動運動阻力越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 18.00統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后FMA、 MBI評定結(jié)果比較治療前，三組患者的FMA、MBI評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；治療1、2個療程后，三組患者的運動功能（FMA）、日?；顒幽芰Γ∕BI）評分均較治療前有所提高（P<0.05），與同期對照組、沖擊療法組相比，沖擊療法+牽伸訓(xùn)練組的運動功能和日常活動能力改善明顯優(yōu)于對照組、沖擊療法組（P<0.05），見表2。

2.2 三組患者治療前后肌張力MAS分級評定結(jié)果比較治療前，三組患者的肌張力評級情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；治療1、2個療程后，三組患者的肌張力評級均較治療前降低，且沖擊療法+牽伸訓(xùn)練組患者的肌張力改善明顯優(yōu)于對照組、沖擊療法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后肌張力MAS分級比較（例）

3 討論

腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國中老年人健康的主要疾病，且發(fā)病年齡不斷年輕化。隨著急救水平與診療技術(shù)的提高，其病死率逐年下降，但致殘率居高不下。相關(guān)資料顯示：60～80%腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的偏癱肢體痙攣［6］。臨床上，常以上肢屈肌、下肢伸肌痙攣多見，嚴(yán)重者可致患側(cè)痙攣肢體疼痛，并影響其主被動運動，久之造成關(guān)節(jié)攣縮，影響坐站平衡及日?；顒??；贾埩Ω摺⒓’d攣、關(guān)節(jié)攣縮等成為后遺癥中最棘手的問題，是卒中康復(fù)的核心和難點［7.8］。能否有效的降低肌張力、控制痙攣，進而誘發(fā)部分分離運動，是提高整體康復(fù)效果的關(guān)鍵9］。

本研究通過治療前、后對患者的運動功能（FMA）、日?；顒幽芰Γ∕BI）、肌張力（MAS）評定來評價臨床療效，結(jié)果顯示：治療1、2個療程后，三組患者的運動功能（FMA）、日?；顒幽芰Γ∕BI）評分均較治療前有所提高，與同期對照組、沖擊療法組比較，沖擊療法+牽伸訓(xùn)練組的運動功能和日?；顒幽芰Ω纳泼黠@優(yōu)于對照組、沖擊療法組；在肌張力改善方面，三組患者的肌張力評級均較治療前降低，但沖擊療法+牽伸訓(xùn)練組患者的肌張力改善明顯優(yōu)于對照組、沖擊療法組?？梢?，在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用沖擊療法和牽伸訓(xùn)練系統(tǒng)治療卒中后痙攣性偏癱效果明顯。沖擊療法是以中醫(yī)推拿手法和西醫(yī)康復(fù)理論為基礎(chǔ)的科學(xué)手法，此法建立于扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)和精準(zhǔn)的康復(fù)評定之上，施術(shù)者快速施力、快速撤力、反復(fù)發(fā)力，受術(shù)者重復(fù)受力、震動；牽伸訓(xùn)練即運用外力和手法牽伸短縮或攣縮組織并使其延長［10］。兩項治療聯(lián)用，可對抗上肢屈肌、下肢伸肌優(yōu)勢，促使拮抗肌與主動肌維持平衡，更好的降低肌張力，使患肢肌肉異常痙攣得到緩解、患肢肌肉活動力量明顯增強、活動范圍擴大，局部血液循環(huán)得到改善，肌纖維化進一步減輕，有效防止肌肉萎縮［11］。

本研究過程中，參與治療的康復(fù)治療師、康復(fù)評定師均經(jīng)過研究前的相關(guān)培訓(xùn)、取得相關(guān)資質(zhì)，這樣既保證了治療效果，也確保了康復(fù)評定的客觀一致性。目前，沖擊療法聯(lián)合牽伸訓(xùn)練改善卒中后肌痙攣的臨床機理及遠(yuǎn)期療效還在進一步研究中，也期待進一步擴大樣本量、多中心進行研究，為臨床治療卒中后痙攣性偏癱選擇更優(yōu)的治療方案提供科學(xué)依據(jù)。