車宇，梁靜，王蒨，蔡英全，郭俊俊，邵帥，劉偉

陜西省腫瘤醫(yī)院1放療科，2普外科，西安 710061

肝癌是全世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，男性發(fā)病率略高于女性，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其病死率得到了一定控制，但中國(guó)人口基數(shù)相對(duì)較大，其發(fā)生率和病死率仍居高不下[1]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，微血管浸潤(rùn)（microvascular invasion，MVI）已成為影響肝癌患者術(shù)后生存情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，因肝癌患者手術(shù)治療后易經(jīng)血管發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，在一定程度上增加了手術(shù)復(fù)發(fā)率，故肝內(nèi)微小病灶轉(zhuǎn)移與MVI密切相關(guān)[2]。惡性腫瘤的起始階段需要炎性環(huán)境長(zhǎng)期刺激，同時(shí)腫瘤細(xì)胞也會(huì)加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。大量臨床研究證實(shí)，機(jī)體炎癥反應(yīng)在腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有較為重要的作用，而腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞均存在一定的相關(guān)性[3-5]。手術(shù)將惡性腫瘤細(xì)胞切除后，可在一定程度上減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，但部分患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)并未隨腫瘤一起消除，可能隱藏在患者體內(nèi)，有可能促進(jìn)腫瘤再次復(fù)發(fā)。有關(guān)研究證實(shí)，術(shù)前炎癥指標(biāo)如外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）可有效預(yù)測(cè)肝癌患者預(yù)后[6-7]。基于此，本研究對(duì)肝癌患者的術(shù)前外周血NLR、PLR進(jìn)行分析，并探討了肝癌患者并發(fā)MVI的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2019年5月陜西省腫瘤醫(yī)院收治的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施全身麻醉下的肝癌切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；②均為單發(fā)腫瘤，且腫瘤直徑≤5 cm；③肝儲(chǔ)備功能正常，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)；④年齡為18～80歲，性別不限；⑤術(shù)中切緣距腫瘤邊緣≥1 cm，且邊緣陰性，并于顯微鏡下判斷MVI情況[5]；⑥臨床資料及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②臨床證據(jù)表明患者處于炎癥狀態(tài)或伴發(fā)感染；③術(shù)前接受過(guò)其他治療，如放化療、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等；④腫瘤已侵襲其門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈；⑤腫瘤已出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入202例肝癌患者，其中MVI陽(yáng)性92例，MVI陰性110例。

1.2 資料收集

根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集肝癌患者的臨床資料，包括年齡、性別、是否發(fā)生肝硬化、是否發(fā)生慢性病毒性肝炎、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤直徑、分化程度、術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein、AFP）水平、術(shù)前外周血NLR、術(shù)前外周血PLR，其中術(shù)前外周血NLR、PLR的檢查結(jié)果均為術(shù)前3～7天的結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較MVI陽(yáng)性和MVI陰性肝癌患者的術(shù)前外周血NLR、PLR。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析肝癌患者術(shù)前外周血NLR、PLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MVI的診斷價(jià)值，其中聯(lián)合診斷時(shí)將2項(xiàng)指標(biāo)均高于臨界值認(rèn)定為陽(yáng)性。計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）、臨界值、靈敏度及特異度。分析肝癌患者并發(fā)MVI的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前外周血NLR、PLR的比較

MVI陽(yáng)性肝癌患者的術(shù)前外周血NLR為（3.39±1.56），高于MVI陰性患者的（2.85±1.42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.573，P＜0.05）。MVI陽(yáng)性肝癌患者的術(shù)前外周血PLR為（120.35±26.87），高于MVI陰性患者的（112.38±20.36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.338，P＜0.05）。

2.2 肝癌患者術(shù)前外周血NLR、PLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MVI 的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，肝癌患者術(shù)前外周血NLR、PLR單獨(dú)檢測(cè)診斷MVI的臨界值分別為3.75和116.08，AUC分別為0.565和0.598，其AUC均低于術(shù)前外周血NLR、PLR聯(lián)合診斷的0.694，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.291、2.492，P＜0.05）。（表1、圖1）

表1 肝癌患者術(shù)前外周血NLR、PLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MVI的診斷價(jià)值

圖1 肝癌患者術(shù)前外周血NLR、PLR 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷MVI的ROC曲線

2.3 肝癌患者并發(fā)MVI影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，MVI陽(yáng)性和MVI陰性肝癌患者的性別、年齡、肝硬化發(fā)生情況、慢性病毒性肝炎發(fā)生情況、Child-Pugh分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MVI陽(yáng)性和MVI陰性肝癌患者的腫瘤直徑、分化程度、術(shù)前AFP水平、術(shù)前外周血NLR和PLR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 肝癌患者并發(fā)MVI影響因素的單因素分析（n=202）

2.4 肝癌患者并發(fā)MVI影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前AFP水平、術(shù)前外周血NLR和PLR均是肝癌患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 肝癌患者并發(fā)MVI影響因素的多因素分析（n=202）

3 討論

肝癌是一種發(fā)生于肝臟部位的惡性腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌兩類，現(xiàn)階段對(duì)原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，但隨著中國(guó)老齡化的加速及人口的增加，其已成為中國(guó)第四大常見(jiàn)且致命的惡性腫瘤。近年來(lái)對(duì)肝癌的研究逐漸深入，對(duì)其篩查和診斷方式也不斷改進(jìn)，使得直徑≤5 cm肝癌的檢出率日益上升。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MVI能夠在一定程度上增加肝癌的惡性程度，且對(duì)肝癌手術(shù)后微小轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。肝癌根治手術(shù)仍是目前公認(rèn)的最佳治療手段，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝癌患者的生存率得到了有效提高，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下，已成為現(xiàn)階段肝癌的主要研究方向之一。惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)不僅與其生物學(xué)特性有關(guān)，還與其存在的微環(huán)境密切相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞的異常增殖可對(duì)人體的免疫系統(tǒng)造成一定影響，腫瘤組織周圍聚集著大量的炎癥細(xì)胞，手術(shù)僅將腫瘤組織切除，但未消除體內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)[10-11]。

NLR代表中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，NLR過(guò)高代表機(jī)體中性粒細(xì)胞較多，即機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，而淋巴細(xì)胞的降低則反映機(jī)體免疫能力下降。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR對(duì)多種惡性腫瘤患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[12-15]。任家書(shū)等[16]研究證實(shí)，NLR不僅是小肝癌患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，還對(duì)其具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且NLR＞3.27的肝癌患者發(fā)生MVI的可能性較高，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，肝癌患者術(shù)前外周血NLR單獨(dú)檢測(cè)診斷MVI的臨界值為3.75，而且NLR是肝癌患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05），證明NLR對(duì)肝癌患者并發(fā)MVI具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。NLR能夠反映惡性腫瘤患者促腫瘤炎癥反應(yīng)與抗腫瘤免疫反應(yīng)之間的平衡狀態(tài)，其中的中性粒細(xì)胞能夠分泌多種細(xì)胞因子，對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展均具有一定的促進(jìn)作用，而淋巴細(xì)胞則通過(guò)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞[17]。肝癌患者術(shù)前外周血NLR過(guò)高，證明其機(jī)體免疫系統(tǒng)已處于失衡狀態(tài)，可在一定程度上增加肝癌細(xì)胞的惡性程度和浸潤(rùn)性，進(jìn)一步增加肝癌并發(fā)MVI的風(fēng)險(xiǎn)。

PLR代表血小板與淋巴細(xì)胞的比值，血小板能夠通過(guò)其分泌的多種細(xì)胞因子促進(jìn)血管生成，而腫瘤患者體內(nèi)多存在血小板升高狀態(tài)，因血小板上升會(huì)使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血流速度減慢，對(duì)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移具有促進(jìn)作用，同時(shí)還會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用[18]。本研究結(jié)果顯示，肝癌患者術(shù)前外周血PLR單獨(dú)檢測(cè)診斷MVI的臨界值為116.08，而且PLR是肝癌患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05），證明PLR對(duì)肝癌患者并發(fā)MVI具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與于艷龍等[19]的研究結(jié)果存在一定的差異，可能是由于研究時(shí)間、研究地域、樣本數(shù)量、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢查方式、樣品保存方式等不同導(dǎo)致。本研究還分析了肝癌患者術(shù)前外周血NLR、PLR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MVI的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前外周血NLR、PLR聯(lián)合檢測(cè)診斷MVI的AUC高于任一指標(biāo)單獨(dú)診斷的結(jié)果，分析原因可能是兩者均能夠反映肝癌患者的免疫能力，兩者聯(lián)合可彌補(bǔ)單一指標(biāo)診斷的不足，能夠在一定程度上增加診斷準(zhǔn)確率，有利于臨床中對(duì)肝癌患者并發(fā)MVI的診斷。

本研究結(jié)果還顯示，AFP也是肝癌患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05），與姚明解等[20]文獻(xiàn)報(bào)道一致。AFP是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一，其水平波動(dòng)能夠反映肝硬化患者疾病活動(dòng)及其惡化發(fā)展為肝癌的過(guò)程，但其靈敏度較差，存在較高的假陽(yáng)性率，需與其他檢查方式聯(lián)合才能提高診斷準(zhǔn)確率[21-22]。本研究仍存在一定的不足之處，由于本研究為回顧性分析，存在樣本數(shù)量有限、患者背景差異、病例僅為本院患者等局限性，后續(xù)還需進(jìn)行多樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述，術(shù)前外周血NLR、PLR可對(duì)肝癌患者M(jìn)VI的發(fā)生情況進(jìn)行一定的預(yù)測(cè)，且聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單一檢測(cè)。