孔羽，韓冰，崔嬿嬿，劉文慧

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1綜合ICU，2重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450052

肺癌根治術(shù)后患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥，若患者因出現(xiàn)了嚴(yán)重的膿毒癥而導(dǎo)致膿毒性休克、微循環(huán)灌注和凝血功能受損以及多器官系統(tǒng)功能障礙等，則會(huì)使病死率提高[1-4]。研究表明，危重病醫(yī)護(hù)人員采取合理的危重病綜合管理模式，直接參與有膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估和治療，可對(duì)危重病患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響[5]。因此，對(duì)于肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者，有必要采用新型危重癥綜合管理模式以降低其病死率。在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，伴隨著多種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的釋放[6-7]。降鈣素原是可有效診斷感染性疾病的炎性因子，而在腫瘤和感染等狀況下，C-反應(yīng)蛋白在患者血清中的表達(dá)水平會(huì)明顯升高[8-9]。有研究表明，B型鈉尿肽能鑒定膿毒血癥患者是否存在心功能異常[10]，預(yù)測(cè)心血管不良事件，因此，其常被用于膿毒血癥的早期診斷和評(píng)估。鑒于此，本研究對(duì)危重癥綜合管理模式和重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白和B型鈉尿肽水平及病死率的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2019年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86例肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌，并均為接受過(guò)肺癌根治術(shù)的Ⅱ/Ⅲ期肺癌患者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒癥，符合2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；③根據(jù)以往收治患者情況，選擇年齡55～65歲的患者，性別不限；④需進(jìn)入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療；⑤于ICU接受治療時(shí)間超過(guò)7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入ICU前應(yīng)用過(guò)抗菌藥物；②入院時(shí)間少于72 h，包括病死或轉(zhuǎn)院者；③預(yù)計(jì)生存期＜2個(gè)月；④存在認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將86例肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者均分為危重癥管理組和對(duì)照組，各43例。兩組患者的年齡、性別、病程等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 方法

兩組患者于ICU接受的膿毒癥治療方案均遵循2016年膿毒癥管理國(guó)際指南方案[12]執(zhí)行。對(duì)照組患者采用ICU傳統(tǒng)護(hù)理措施進(jìn)行管理干預(yù)[13]：患者進(jìn)入ICU后密切觀察其病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征；補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒；必要時(shí)給予抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)維護(hù)并監(jiān)測(cè)心、腦、肺、腎等重要臟器的功能變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；進(jìn)行機(jī)械通氣的支持治療；根據(jù)具體醫(yī)囑行間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement treatment，IRRT），隔日1次。醫(yī)護(hù)人員于治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)，于給藥的同時(shí)監(jiān)測(cè)患者對(duì)藥物的反應(yīng)。危重癥管理組針對(duì)重癥患者在ICU出現(xiàn)的感染、并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，參照以往文獻(xiàn)管理方法[5]，采用ICU危重癥綜合管理模式對(duì)患者進(jìn)行管理干預(yù)，具體步驟如下。

1.2.1 制訂管理目標(biāo) 在患者進(jìn)入ICU后72 h內(nèi)與患者家屬討論治療和預(yù)后的管理方案，并制訂管理目標(biāo)。具體的醫(yī)護(hù)人員配置：腫瘤科副主任醫(yī)師1名，呼吸內(nèi)科主管護(hù)師1名，呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)師1名，腫瘤科主管護(hù)師1名，ICU護(hù)理人員2名。醫(yī)護(hù)人員與患者家屬根據(jù)患者自身情況及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力討論治療和預(yù)后目標(biāo)，可促進(jìn)患者家屬和治療團(tuán)隊(duì)之間的溝通和理解，從而提高家庭成員的滿(mǎn)意度，緩解陪護(hù)親屬的壓力、焦慮和抑郁情緒。醫(yī)護(hù)人員幫助患者家屬了解治療和程序的基本原理，對(duì)預(yù)后和治療方案的選擇進(jìn)行廣泛討論。醫(yī)護(hù)人員盡快確定管理目標(biāo)，并采用姑息性護(hù)理原則與臨終關(guān)懷計(jì)劃相結(jié)合的管理方法，有效改善ICU的管理策略。

1.2.2 抗感染管理 采用謹(jǐn)慎的感染控制措施，包括手部衛(wèi)生、屏障預(yù)防措施、導(dǎo)管護(hù)理、床頭抬高、采用聲門(mén)下吸痰的綜合口腔護(hù)理措施，防止院內(nèi)感染。采用選擇性口腔和選擇性消化道凈化措施降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥膿毒癥患者，應(yīng)用葡萄糖酸氯己定進(jìn)行口咽凈化。

1.2.3 感染源管理 患者確診后的12 h內(nèi)應(yīng)立即采取適當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?，包括膿腫或感染性壞死的外科清創(chuàng)、感染性血管內(nèi)引流設(shè)備的移除，或其他消除潛在感染源的措施。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)評(píng)估患者的皮膚可能會(huì)顯示出紅色和炎癥區(qū)域，這可能有助于確定膿腫的存在部位，要密切關(guān)注導(dǎo)管插入部位的感染情況，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，需中斷導(dǎo)管。

1.2.4 預(yù)防深靜脈血栓 嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)每日接受靜脈血栓栓塞藥物（如低分子肝素）預(yù)防深靜脈血栓，在膿毒癥伴室性心動(dòng)過(guò)速的患者中，血流動(dòng)力學(xué)異常則提示潛在致命性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)血栓進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。

1.2.5 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 在減少胃腸道出血方面，應(yīng)激性潰瘍預(yù)防是ICU認(rèn)可的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。有臨床意義的胃腸道出血可導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，增加紅細(xì)胞輸注的需要，延長(zhǎng)ICU的住院時(shí)間，并影響敗血癥患者的病死率。提前評(píng)估膿毒癥患者出血的危險(xiǎn)因素，必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.2.6 營(yíng)養(yǎng)管理 患者于進(jìn)入ICU的48 h內(nèi)，若可耐受，可行口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)，而不是完全禁食或僅靜脈注射葡萄糖。醫(yī)護(hù)人員須了解與膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的建議，以促進(jìn)危重癥患者的最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膿毒癥相關(guān)血液生化指標(biāo)水平 干預(yù)前及干預(yù)后7天，使用上海鈺博生物科技有限公司的人降鈣素原檢測(cè)試劑盒檢驗(yàn)患者血漿中的降鈣素原水平，使用美國(guó)Beckman Coulter公司的ACCESS 2全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者血漿中的C-反應(yīng)蛋白水平。采用武漢博士德生物工程有限公司的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒和美國(guó)Bio-Tek公司的ELX-800全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)患者血漿中的B型鈉尿肽水平。所有操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒及檢測(cè)儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平 干預(yù)前及干預(yù)后7天，使用美國(guó)GE公司的血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組患者的動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血二氧化碳分壓情況。

1.3.3 APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院時(shí)間及28天病死率 干預(yù)前及干預(yù)后7天，采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的年齡、急性生理學(xué)變量和慢性健康狀況三方面的狀態(tài)[14]，滿(mǎn)分為71分，分值越高提示預(yù)后越差。詳細(xì)記錄患者的ICU住院時(shí)間和干預(yù)后28天的病死率。

1.3.4 不良事件發(fā)生率 記錄兩組患者干預(yù)后口腔感染、留置尿管所致尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、胃腸道感染、呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率，并計(jì)算不良事件的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膿毒癥相關(guān)血液指標(biāo)水平的比較

干預(yù)前，兩組患者血漿中的C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原和B型鈉尿肽水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后7天，危重癥管理組患者血漿中的降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、B型鈉尿肽水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.567、10.150、6.093，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者膿毒癥相關(guān)血液指標(biāo)水平（±s）

表2 兩組患者膿毒癥相關(guān)血液指標(biāo)水平（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)后7 d比較，P＜0.01

指標(biāo)降鈣素原（μ g/L）C-反應(yīng)蛋白（m g/L）B型鈉尿肽（μ g/L）干預(yù)前干預(yù)后7 d干預(yù)前干預(yù)后7 d干預(yù)前干預(yù)后7 d 8.9±4.2 2.1±0.5*5 2.1±1 4.9 2 2.3±6.2*1 1 4 5.6±2 5 6.3 5 5 6.2±2 4 6.2*8.7±4.6 4.6±1.1 5 3.6±1 5.1 3 9.6±9.3 1 1 5 9.3±2 7 8.9 8 8 6.3±2 5 6.1時(shí)間危重癥管理組（n=4 3）對(duì)照組（n=4 3）

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平的比較

干預(yù)前，兩組患者的血氧飽和度、氧分壓和二氧化碳分壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后7天，危重癥管理組患者的血氧飽和度和氧分壓均高于對(duì)照組，二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.848、2.110、-4.870，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平（±s）

表3 兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)后7 d比較，P＜0.05

指標(biāo)血氧飽和度（%）氧分壓（m m H g）二氧化碳分壓（m m H g）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后7 d干預(yù)前干預(yù)后7 d干預(yù)前干預(yù)后7 d危重癥管理組（n=4 3）8 5.2±3.2 9 6.3±5.2*7 0.9±9.5 9 3.6±1 0.2*4 9.6±5.9 3 6.9±7.1*對(duì)照組（n=4 3）8 4.9±4.1 8 8.3±4.2 7 1.2±8.2 8 9.6±6.3 4 8.9±6.1 4 4.9±8.1

2.3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、ICU 住院時(shí)間及干預(yù)后28天病死率的比較

干預(yù)后7 d，危重癥管理組患者的APACHEⅡ評(píng)分為（15.6±4.3）分，明顯低于對(duì)照組患者的（19.6±5.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.843，P＜0.01）；危重癥管理組患者的ICU住院時(shí)間為（9.6±1.1）d，明顯短于對(duì)照組患者的（13.2±2.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.598，P＜0.01）。危重癥管理組患者干預(yù)后28天的病死率為4.7%（2/43），低于對(duì)照組的20.9%（9/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.108，P＜0.05）。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，兩組患者均未發(fā)生口腔感染、呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。干預(yù)后，危重癥管理組患者的留置尿管所致尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、胃腸道感染、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；危重癥管理組患者的不良事件總發(fā)生率為18.6%（8/43），明顯低于對(duì)照組的65.1%（28/43），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.543，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

研究表明，雖然預(yù)防醫(yī)院ICU感染方面的措施有所加強(qiáng)，但是，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克均與高病死率有關(guān)[15]。膿毒癥中的炎癥反應(yīng)，包括微循環(huán)灌注和凝血功能受損，均可導(dǎo)致器官系統(tǒng)功能障礙[16-17]。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員在膿毒癥患者的最佳護(hù)理方面需發(fā)揮重要作用[18-20]。

有研究發(fā)現(xiàn)，ICU肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者的ICU住院時(shí)間較長(zhǎng)，APACHEⅡ評(píng)分、ICU病死率、降鈣素原水平及C-反應(yīng)蛋白水平均較高，有必要采取針對(duì)性的管理措施進(jìn)行干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后7 d，與對(duì)照組相比，危重癥管理組患者血漿中的C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、B型鈉尿肽水平均明顯降低（P＜0.01），說(shuō)明采用危重癥綜合管理模式干預(yù)后，C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平的降低意味著肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者的感染程度有所減輕，而B(niǎo)型鈉尿肽水平的降低則表明患者心功能異常的發(fā)生率降低，預(yù)防了心血管不良事件的發(fā)生，而本研究在ICU管理過(guò)程中，兩者患者均未發(fā)現(xiàn)心血管不良事件，也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，危重癥管理組患者的不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且尿管所致尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、深靜脈血栓感染的例數(shù)也少于對(duì)照組。分析原因?yàn)榉伟└涡g(shù)后并發(fā)膿毒癥患者由于有侵入性導(dǎo)管和引流管等存在，感染率較高。本研究采用的危重癥綜合管理模式中，患者口服葡萄糖酸氯己定降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)選擇性?xún)艋桨附档蜐撛诘哪退幮?，因此，危重管癥理組發(fā)生的感染事件較少。另外，此模式中采用的深靜脈血栓、肺栓塞及應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防管理措施又減少了深靜脈血栓、肺栓塞及應(yīng)激性潰瘍的結(jié)局例數(shù)，提示危重癥綜合管理模式安全可靠。

本研究結(jié)果還顯示，危重癥管理組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明危重癥綜合管理模式有效改善了患者的呼吸功能。干預(yù)后7 d，危重癥管理組患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，與既往的研究結(jié)果相類(lèi)似[13]，說(shuō)明危重癥綜合管理模式可縮短肺癌患者的住院時(shí)間，改善患者的健康狀況。在病死率方面，危重癥管理組干預(yù)后28天的病死率低于對(duì)照組，說(shuō)明在預(yù)后方面，危重癥綜合管理模式優(yōu)于ICU傳統(tǒng)管理模式。

綜上所述，雖然本研究存在樣本量相對(duì)較少、研究時(shí)間點(diǎn)不全面的缺陷，但提供了有參考性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，對(duì)肺癌根治術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者而言，采用危重癥綜合管理模式可在有效降低患者血漿中炎癥因子水平和改善呼吸功能的同時(shí)，降低患者的病死率，但未來(lái)仍需要多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。