周俊貞，劉艷輝，楊麗

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 平頂山 467000

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是中國呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，以根治術和放化療為主要治療方案[1-3]。但治療過程中患者出現(xiàn)的免疫功能下降，增加了肺部感染的發(fā)生風險[4-5]。嚴重肺部感染是NSCLC患者的常見合并癥，也是促進肺癌病情進展、導致臨床死亡的主要誘因[6-8]。因此，在肺癌的臨床治療中應積極防治肺部感染，為提高患者生存質(zhì)量、延緩病情進展、延長生存周期提供必要支持。NSCLC合并肺部感染時患者在對腫瘤的恐懼、合并癥的發(fā)生、生理不適等因素共同作用下易發(fā)生較明顯的心理癥狀。而不良心理癥狀可對患者的治療產(chǎn)生不良影響，甚至可能直接導致患者放棄治療。呼吸系統(tǒng)的科學化專項管理能有效維持NSCLC合并肺部感染患者的通氣效率，對改善患者預后具有重要意義。對NSCLC合并嚴重肺部感染患者給予專項心理管理能夠有效改善患者心理癥狀。本研究總結(jié)既往工作經(jīng)驗，探討危重癥專項管理措施對NSCLC合并嚴重肺部感染的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的NSCLC合并嚴重肺部感染患者。納入標準：①在本院首診并在本院接受治療，經(jīng)病理學檢查確診為NSCLC；②認知智能水平正常；③可見發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀；④胸部計算機斷層掃描（CT）或其他醫(yī)學影像學檢查顯示肺部斑狀、片狀陰影，或有胸腔積液等；⑤白細胞數(shù)量異常升高（＞10×109/L），C反應蛋白明顯升高（＞10 mg/L）。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并先天性呼吸道、肺部結(jié)構異常；③合并結(jié)核感染、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾??；④處于心、腦血管不良事件急性期；⑤處于其他感染性疾病急性期；⑥其他手術、創(chuàng)傷后14天。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入110例NSCLC合并嚴重肺部感染的患者，根據(jù)干預方式分為常規(guī)組與觀察組，每組55例，常規(guī)組患者接受常規(guī)危重癥管理，觀察組患者接受危重癥專項管理。常規(guī)組中男34例，女21例；年齡39～75歲，平均（58.65±8.62）歲；治療方案：單純根治術17例，化療13例，放療12例，根治術聯(lián)合化療6例，根治術聯(lián)合放療7例。觀察組中男32例，女23例；年齡40～76歲，平均（59.01±8.96）歲；治療方案：單純根治術16例，化療15例，放療11例，根治術聯(lián)合化療8例，根治術聯(lián)合放療5例。兩組患者性別、年齡和治療方案比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者接受常規(guī)危重癥管理，包括入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU），監(jiān)測生命體征，吸氧、遵醫(yī)囑給予霧化、輔助通氣，按醫(yī)囑給予解痙、抗炎、護腦、降壓、控制血糖、止血、血液動力學監(jiān)測、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。遵醫(yī)囑給予常規(guī)用藥、輸液等治療，發(fā)現(xiàn)病情進展或并發(fā)癥征象及時報告主管醫(yī)師。

觀察組患者接受危重癥專項管理，治療方法與常規(guī)組治療方法完全一致，危重癥專項管理具體包括以下八項措施措施：①成立專項小組，由腫瘤科主治醫(yī)師1名、腫瘤科主管護師1名、呼吸內(nèi)科主管護師1名、責任護師2名、心理醫(yī)師1名、臨終護師1名組成專項小組。由專項小組依據(jù)患者的治療情況、臨床分期、患者自身基礎條件等情況進行綜合評估，據(jù)此制訂NSCLC合并嚴重肺部感染患者的管理方案并督促實施，及時評估臨床療效和病情進展，據(jù)此調(diào)整管理方案并實施。專項小組利用微信等實時信息交互平臺建立專項小組工作群，群內(nèi)及時溝通新發(fā)異常情況。②呼吸道管理，對專項小組組織ICU護理人員進行NSCLC合并嚴重肺部感染相關因素、危險因素、NSCLC合并嚴重呼吸道感染（后以專項代稱）呼吸道管理方案、專項呼吸道管理操作技巧、職業(yè)防護等內(nèi)容的培訓與訓練。③建立會診制度，由ICU護理人員給予常規(guī)監(jiān)護，增加病情、臨床癥狀、用藥后反應、危重癥評估等專項觀察，并進行詳細記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向?qū)ｍ椥〗M匯報；專項小組及時對患者的情況做出評估，完善細菌培養(yǎng)、藥敏實驗、醫(yī)學影像學等檢查，并根據(jù)相關檢查結(jié)果制訂應對方案，將具體方案與患者及其家屬進行溝通，確認后據(jù)此修正原管理方案并實施；針對其中的難點、重點對ICU護理人員進行詳細講解，完善相關記錄。④巡查管理，專項小組每日全面巡查、指導臨床各項管理操作，實行一級監(jiān)控；監(jiān)督ICU護理人員實施二級監(jiān)控；每季度由專項小組實施三級監(jiān)控；對于巡查中發(fā)現(xiàn)的問題給予持續(xù)跟蹤管理。⑤呼吸道管理，每日以0.05%氯己定液對患者的口腔沖洗4次；使用保護套固定口腔氣管插管；根據(jù)患者呼吸困難程度給予吸痰治療；使用多功能動態(tài)空氣消毒機消毒病區(qū)，每次30分鐘；每天通風2次，每次20 min；使用依從性負壓吸引瓶與連接管，預防負壓瓶與管道浸泡導致的裝置污染。⑥個性化管理，了解患者的個性化癥狀、不良生活習慣、特殊用藥及藥物不良反應等，據(jù)此給予個性化管理。主要包括：術后創(chuàng)口抗感染、化療后增強免疫、營養(yǎng)支持、睡眠管理等。⑦心理管理，由心理醫(yī)師評估患者的心理狀態(tài)，對于存在明顯心理問題的患者給予專業(yè)心理治療，通過音樂療法、閱讀療法、注意力轉(zhuǎn)移、正念認知療法等緩解患者的心理壓力，必要時給予藥物治療以預防自殺等不良事件的發(fā)生；對于終末期患者，鼓勵患者積極面對疾病，以真實的良好長期生存病例喚醒患者主觀能動性，與醫(yī)護配合、增強自我管理能力與技巧，學習呼吸療法、八段錦等輔助療法提高生活質(zhì)量。⑧臨終關懷，由專項小組根據(jù)NSCLC患者肺部感染的具體情況與治療情況評估患者病程，終末期患者由臨終護師開展臨床關懷，由專項小組中的主治醫(yī)師根據(jù)患者癥狀應用止痛、止血等藥物緩解患者痛苦，使終末期患者有尊嚴的、開朗、舒適的走完最后的一段人生旅程，盡量使患者不留遺憾，幫助患者與親朋好友從容道別。

1.3 觀察指標與評估標準

管理前指進入ICU當日，管理后指轉(zhuǎn)出ICU當日。①管理后，肺部X線檢查結(jié)果評估兩組患者肺部感染的臨床療效；治愈，肺部感染癥狀完全消失，肺部X線檢查顯示肺部感染病灶完全消失；緩解，肺部感染癥狀有所緩解，肺部X線檢查顯示肺部感染病灶有所縮?。粺o效，以未達上述標準或較治療前加重或臨床死亡；總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②管理前后，比較兩組患者血氣指標，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）水平，SaO2＜94%為存在供氧不足、PaO2正常范圍為 95～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaCO2正常范圍為 35～45 mmHg[10]。③管理前后，比較兩組患者血清炎性因子水平，包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）。④管理前后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估兩組患者的心理狀態(tài)，SAS＜50分為無明顯焦慮，SDS＜53分為無明顯抑郁，評分越高表示兩組患者焦慮、抑郁越明顯。⑤管理前后，比較兩組患者一般觀察指標，包括氣喘消失時間、哮鳴音消失時間、咳嗽消失時間、ICU停留時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.305，P=0.001）；觀察組患者的臨床總有效率為94.55%（52/55），高于常規(guī)組患者的80.00%（44/55），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.238，P=0.022）。（表1）

表1 兩組NSCLC合并肺部感染患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血氣指標的比較

管理前，兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者SaO2、PaO2水平均高于本組管理前，PaCO2水平低于本組管理前，且觀察組患者SaO2、PaO2水平均高于常規(guī)組患者，PaCO2水平低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者管理前后血氣指標的比較（±s）

表2 兩組患者管理前后血氣指標的比較（±s）

注：a與本組管理前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組管理后比較，P＜0.05

指標SaO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）時間管理前管理后管理前管理后管理前管理后常規(guī)組（n=55）82.39±5.03 88.56±5.47a 71.76±5.13 78.95±5.31a 48.05±4.71 45.02±4.31a觀察組（n=55）82.18±4.96 97.18±4.61a b 71.69±5.09 91.06±5.92a b 47.98±4.69 36.05±4.11a b

2.3 血清炎性因子水平的比較

管理前，兩組患者血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于本組管理前，且觀察組患者CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者管理前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者管理前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

注：a與本組管理前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組管理后比較，P＜0.05

指標C R P I L-1 β I L-6 T N F-α管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后5 5.1 9±2.0 8 2 1.2 8±1.8 4 a 8 7.8 2±7.9 1 3 5.9 6±5.1 7 a 8 8.2 5±6.3 1 3 8.6 1±5.1 3 a 1 1 2.8 5±8.3 1 4 2.6 7±5.9 8 a 5 5.3 6±2.1 7 1 0.9 6±1.0 2 a b 8 8.0 3±8.0 2 2 6.3 2±4.8 6 a b 8 8.7 2±6.7 2 2 9.6 5±4.3 7 a b 1 1 3.0 7±8.7 6 3 1.7 8±4.7 4 a b時間常規(guī)組（n=5 5）觀察組（n=5 5）

2.4 心理狀態(tài)的比較

管理前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組管理前，且觀察組患者SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 管理前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表4 管理前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：a與本組管理前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組管理后比較，P＜0.05

指標S A S S D S管理前管理后管理前管理后3 2.7 8±2.5 6 2 1.3 7±2.1 8 a 6 1.3 7±4.4 7 5 3.1 5±3.1 7 a 3 3.1 2±2.6 7 1 8.6 2±2.0 1 a b 6 2.0 1±4.2 5 4 2.1 1±2.8 2 a b時間常規(guī)組（n=5 5）觀察組（n=5 5）

2.5 一般臨床指標的比較

觀察組患者氣喘消失時間、哮鳴音消失時間、咳嗽消失時間、入ICU時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=10.381、8.190、24.143、19.615、12.226，P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者一般臨床指標的比較（d，±s）

表5 兩組患者一般臨床指標的比較（d，±s）

指標氣喘消失時間哮鳴音消失時間咳嗽消失時間ICU停留時間住院時間常規(guī)組4.03±0.78 3.96±1.03 5.89±0.56 8.62±1.24 15.69±2.91觀察組2.71±0.53 2.42±0.94 3.51±0.47 4.39±1.01 10.27±1.53

3 討論

NSCLC是臨床常見的惡性腫瘤，病死較高[11-12]，其致病機制較為復雜，多認為與患者的免疫功能下降、長期炎性浸潤后惡變、遺傳及環(huán)境等因素相關[13-14]。NSCLC患者導致的免疫功能低下，加之手術治療、放化療可進一步影響使患者免疫能力，導致治療后并發(fā)肺部感染[15-16]。并發(fā)肺部感染時可導致促進NSCLC的病情進展，甚至誘發(fā)呼吸功能衰竭，不僅嚴重影響患者的預后水平，還極大地增加了臨床病死風險[17-18]。因此，對NSCLC合并肺部感染患者給予呼吸道管理能夠有效改善患者呼吸功能，對緩解臨床癥狀、提高預后均具有重要的積極作用。本研究總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗，制訂了危重癥專項管理方案以全面提高NSCLC合并嚴重肺部感染患者的臨床療效。

危重癥專項管理對改善NSCLC合并嚴重肺部感染患者具有重要意義。專項小組通過全面培訓ICU護理人員的護理技能、認知水平等，提高了護理人員的工作水平，使ICU護理人員對于NSCLC合并肺部感染的發(fā)生機制、生理病理特征、機械通氣的管理方法、口腔管理方法、吸痰排痰操作技術等均有了更為深刻的認識。加強對患者臨床癥狀、用藥反應等的檢測可有效提升臨床治療效率，為全面提高臨床療效奠定了重要基礎。

NSCLC合并嚴重肺部感染患者在NSCLC及治療的作用下，可導致肺功能有一定程度的下降，呼吸功能與咳嗽排痰的能力均有所降低，自主排痰的難度較高，致使痰液滯留于呼吸道內(nèi)從而誘發(fā)窒息，和（或）呼吸道反復炎性浸潤。專項小組于常規(guī)吸痰操作后加強了對患者提高呼吸功能的宣教，通過呼吸訓練等輔助訓練與常規(guī)治療協(xié)同，可明顯改善患者呼吸系統(tǒng)功能，更好的促進患者康復。呼吸道管理有效降低了患者肺部感染發(fā)生風險。個性化管理提高了管理的針對性，可有效提高臨床管理效率。專業(yè)的心理干預能夠有效改善患者心理狀態(tài)，緩解患者的心理壓力，促使患者與家屬積極配合治療，并提高治療依從性。臨終關懷能夠減輕患者生理與心理上的痛苦，從容走完人生旅程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，提示危重癥專項管理能夠輔助提高NSCLC合并嚴重肺部感染患者的臨床療效。觀察組患者SaO2、PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于常規(guī)組，表明危重癥專項管理能夠有效改善NSCLC合并嚴重肺部感染患者的通氣水平，這對幫助患者獲得理想預后具有重要意義。管理后，兩組患者血清IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平均有所改善，本研究中納入的患者接受了手術治療、放化療等，治療后患者的血清炎性因子可出現(xiàn)一過性升高，隨后會有所下降，但觀察組患者的血清炎性因子水平均低于常規(guī)組患者，表明危重癥專項管理能夠進一步降低患者的炎性應激反應，為抑制患者肺炎癥發(fā)揮改善作用。觀察組患者由于接受了專業(yè)的心理干預，管理后的心理狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)組患者，且觀察組患者的氣喘消失時間、哮鳴音消失時間、咳嗽消失時間、ICU停留時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，表明危重癥專項管理具有加快NSCLC患者嚴重肺部感染康復進程的作用。

綜上所述，危重癥專項管理可明顯改善NSCLC合并嚴重肺部感染患者的生理、心理癥狀，并可輔助提高肺部感染的臨床療效，促進患者康復。